Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 1/2001

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 1 / Roč. VIII / Strana 25-26

Péče o nemocné cukrovkou – akcent na multidisciplinární charakter léčby

Jak vyplývá ze zprávy ÚZIS ČR, počet evidovaných diabetiků stále stoupá. Ke konci loňského roku to bylo téměř 625 tisíc (pro srovnání - v roce 1975 se jejich počet pohyboval kolem 250 tisíc). Trvale vyšší zastoupení mezi diabetiky vykazují ženy (zhruba o 10%). Na 100 tisíc obyvatel připadalo v průměru 6 072 léčících se diabetiků, u mužů činila tato relace 5 572 pacientů, u žen 6 545 nemocných. Nově diagnostikovaná onemocnění představovala 8,6% (tj. 51 966 případů), přičemž nejvyšší nárůst vykázaly západní a východní Čechy.

V procentuálním vyjádření zpráva udává i výskyt nejčastějších komplikací diabetu, z nichž na prvním místech jsou: diabetická retinopatie (11,2%), diabetická nefropatie (7,1%) a diabetická noha (6,4%, z toho 14,1 % amputací).

Alarmující je zvyšující se podíl dětských diabetiků (4,3% do 15 let, 6,9% do 6 let), který v současné době posunul ČR v tomto ohledu na jedno z předních míst v celosvětovém měřítku. Předstihli jsme tak i severské země jako Finsko či Norsko, kde byl ještě donedávna výskyt DM I. typu nejvyšší. Lze také říci, že v dlouhodobé časové řadě se pomalu, ale plynule snižuje podíl léčících se jen dietou a zvyšuje se podíl léčících se inzulínem.

Jak uvádějí zahraniční zdroje, v době klinické diagnózy DM II. typu je přítomna: neuropatie, hypertenze (v 50%), hypertriglyceridémie (v 50%), makroangiopatie (ve 40%), mikro-makroalbuminurie (ve 40%) a retinopatie (v 15%). Jednou komplikací trpí zhruba 30 % diabetiků, dvěma asi 13%, třemi něco přes 4%, více jich bylo zaznamenáno u 0,9 % nemocných.

Prospektivní studie ukázaly rovněž na možnosti snížení výskytu vaskulárních komplikací diabetu pomocí intenzivní léčby hyperglykémie a hypertenze. Touto cestou bylo dosaženo poklesu mikrovaskulárních komplikací o 25 %, infarktu myokardu o 16% a všech komplikací spojených s diabetem o 12 %. Ještě výraznější jsou výsledky, docílené intenzivním snižováním krevního tlaku. Zde se uvádí snížení rizika srdečního selhání o 56 %, cévní mozkové příhody o 44%,mikrovaskulárních komplikací o 37%, úmrtí spojených s diabetem o 32% a všech přidružených komplikací o 24%. V účinku nebyl zaznamenán rozdíl mezi beta-blokátory a ACE inhibitory.

Mezi základní komplikace diabetu ale patří například i zhoršení orálního zdraví, zejména poruchy parodontu. Jasně prokázaný vztah diabetu ke stavu chrupu bývá někdy zastíněn výše uvedenými život ohrožujícími komplikacemi. Zatímco v zahraniční stomatologické literatuře je komplexní pohled na ošetřování diabetiků („patient management“) již dlouhou dobu akcentován, u nás jsou v tomto směru dosud značné rezervy. Tuto mezeru se na sklonku loňského roku pokusila zaplnit alespoň prostřednictvím instruktivní a přehledné publikace „Stomatologická onemocnění u diabetu“ MUDr. Jana Dušková (autorka je řešitelkou několika grantových projektů na dané téma).

Tato fakta jasně vypovídají o nezbytnosti léčby multidisciplinárního charakteru, neboť diabetes mellitus patří mezi onemocnění, vyžadující celoživotní komplexní zdravotní péči, včetně nejrůznějších podpůrných programů. Proto se dnes také mluví o DM III. typu - tzn. zvládání a prožívání nemoci uvnitř „diabetických rodin“ (zdravotní i ekonomické dopady, úzkost rodičů diabetických dětí, spojená s jejich další životní perspektivou apod.). Naši přední diabetologové, prof. Bartoš a prof. Rybka, poukazují v tomto směru na jedno z typických úskalí, kdy „medicína se stává obětí svých úspěchů“. Jinými slovy, nabídka medicíny je větší, než může společnost pacientům zaplatit. V tom také vidí jeden ze zásadních úkolů, které bude nutno řešit na začátku nového milénia. Podle současných prognóz by měly být problémy diabetu rozřešeny kolem roku 2010. U DM I. typu jsou naděje vkládány především do imunogenetiky (zajištění produkce inzulínu například jaterní či tukovou buňkou), DM II. typu patrně zůstane, paralelně s šířícím se blahobytem, trvalou hrozbou.

Zatím se ale nelze než smířit s faktem, že až dosud zůstává veškerá „udržovací“ léčba přece jen určitou improvizací.

Čeho bylo až dosud v léčbě diabetu dosaženo? Upřesňují se dietní opatření (podle nejmodernějších doporučení by měla dieta diabetiků obsahovat z 50% sacharidy, max. ze 30% tuky a 10-20% bílkovin), k dispozici je selfmonitoring, automatické aplikátory a inzulinové pumpy, velký pokrok nastal i voblasti farmakoterapie, kde se dostávají nadějné thiazolidindiony (senzitizéry inzulínu - měly by působit dostatečný pokles glykémie, snižovat inzulínovou rezistenci, optimalizovat tělesnou váhu a příznivě působit i na ostatní rizikové faktory) už do poslední fáze klinických zkoušek. Některé nové možnosti se rýsují i v transplantační oblasti (transplantace Langerhansových ostrůvků). Již běžně prováděnou transplantací pankreatu (obvykle společně s ledvinou) sice může být dosaženo normalizace glykémie, obvykle se ale neupraví změny očního postižení („point of no return“).

Síť diabetologických pracovišť v ČR je poměrně hustá - k 31. 12. 1999 byla zaznamenána činnost 416 ambulantních diabetologických ordinací. Vedle toho zde působí 15 diabetologických center (stav k únoru 1999), z nichž 5 je v Praze (Centrum diabetologie IKEM, VFN Praha, III. interní klinika, FN KV, II. interní klinika, FN Motol: pediatrická část: JI. dětská klinika, dospělá část: I. interní klinika). Na území ČR rovněž pracuje šest organizací, které se problematice diabetu aktivně věnují: Diabetologická společnost ČLS JEP, Koordinační centrum Saintvincenské deklarace (Interní klinika IPVZ, Zlín), Nadace Život s diabetem, Sdružení rodičů a přátel diabetických dětí v ČR, Svaz diabetiků ČR (Sokolská 44, Praha 8), Svaz postižených civilizačními chorobami.

Z mezinárodních akcí na dané téma, které proběhly v poslední době, je na místě připomenout loňské zářiové 36. výroční shromáždění EASD (Evropská asociace pro výzkum diabetu) v Jeruzalémě. V jeho rámci byl oznámen vznik Evropského programu pro výzkum diabetu. Tuto výzkumnou iniciativu vytvořily společně: EASD, firma Novo Nordisk a nadace Juvenile Diabetes (JDF). Za poslední tři roky věnovaly uvedení partneři na evropský výzkum diabetu přes 10 milionů dolarů. Jeden z programů je například směrován ke hledání odpovědí na základní vědecké otázky. Poprvé bude také vytvářet výzkumnou metodologii a teorii na podporu rozvoje péče o pacienty a jejich vzdělávání. Jeden ze zástupců k tomu řekl: „Spojení mezi diabetem II. typu a životním stylem je známo, ale prozatím máme jen omezené znalosti o tom, co řídí a blokuje změnu chování. Proto je třeba získat mnohem více poznatků a uvést je do klinické praxe, abychom zvýraznili význam životního stylu v této léčbě.“

Kontakt na Evropskou asociaci diabetu: easd@uni-duesseldorf.de (dr.Viktor Jorgens)

Jaroslava Sladká