Diagnostika a léčba dyspepsie

Dyspepsie bývá definována jako chronické nebo opakující se obtíže lokalizované v horní části břicha, často spojené s říháním, nadýmáním, pálením žáhy, nevolností nebo zvracením.

Merckův manuál o ní říká: „S pacienty s takovýmito obtížemi se v zařízeních primární péče setkáváme často, a představují také 30 až 50% pacientů odeslaných ke konziliárnímu vyšetření ke gastroenterologovi. Jak odesílající lékaři, tak specialisté považují za velmi obtížné těmto nemocným porozumět a léčit je, protože nespadají do žádné jim dosud známé kategorie nemocí.“

Odhaduje se, že dyspepsií každý rok trpí asi 25% (13-40%) populace, ale většina postižených se k lékaři neobrátí.

U 50-60% pacientů se nepodaří najít žádnou specifickou etiologii („funkční dyspepsie“). U některých z těchto pacientů je pravděpodobně hlavní příčinou zvýšená schopnost vnímat viscerální bolest.

Objektivním podkladem dyspepsie může být žaludeční vřed (15-25% případů) nebo gastroezofageální reflux (GER, 515%). Vážným základním onemocněním může být rakovina žaludku nebo jícnu, ale takových případů naštěstí není více než asi 2%. Vzácně jsou podkladem dyspepsie choroby žlučníku nebo žlučových cest, pankreatitida, Crohnova choroba, hepatom, střevní parazitózy, hyperkalcémie nebo hyperkalémie aj.

Prakticky významnou skupinou „etiologických faktorů“ jsou alkohol a některé léky: např. akarbóza, alendronát (Fosamax), cisaprid (Propulsid), kodein, metformin, nesteroidní antiflogistika (NSA), některá antibiotika (např. erytromycin), orlistat (Xenical), kortikosteroidy (např. prednison), teofylin a další.

Základní součástí vyšetření je anamnéza, i když udávané příznaky nemusejí být žádným zvláště užitečným diferenciálnědiagnostickým vodítkem. Ale např. vyloučení vlivu léků je velmi důležitým bodem anamnézy. Lékař by se měl výslovně ptát i na léky volně prodejné, na které pacient často nemyslí a spontánně je neuvádí. Vyloučení léku nebo snížení jeho dávky přitom může obtíže odstranit nebo alespoň podstatně zmírnit.

Přípravky, kterým musí lékař věnovat pozornost, a které pacient zpravidla považuje za naprosto bezpečné, jsou rostlinné výtažky, potravinové doplňky apod. Tyto přípravky jsou prodávány bez kontroly obvyklé u léčiv, a jejich čistota nebo přítomnost nežádoucích příměsí je nejistá. V literatuře jsou zprávy o řadě rostlinných přípravků, které vyvolávají dyspepsii (česnek, gingko biloba, vrba aj.).

Diagnostické problémy může vyvolat skutečnost, že někteří pacienti lokalizují do žaludeční krajiny bolesti při ischemické chorobě srdeční. Pomocnými kritérii může být pálivá bolest (GIT) proti bolesti vystřelující do paže (ICHS), déletrvající bolesti nebo bolesti závislé na poloze těla (GIT).

Při fyzikálním vyšetření může být jediným výraznějším příznakem bolest v epigastriu. O to větší pozornost je třeba věnovat příznakům, které signalizují přítomnost vážné choroby (hmatný pevný útvar v břišní dutině, nízký krevní tlak nebo tachykardie, žloutenka atp.).

Jedním z nejdůležitějších kroků je rozhodnout, u kterého pacienta je třeba urychleně provést endoskopii. V minulosti se často provádělo rtg vyšetření, které mělo vyloučit žaludeční vřed, GER a malignity. Dnes má jasnou přednost endoskopie.

Jednou ze sporných otázek je přitom diagnostika infekce vyvolávané bakterií Helicobacter pylori. „Zlatým standardem“ je endoskopie s biopsií žaludeční sliznice, následovaná podrobným mikrobiologickým vyšetřením. Takové vyšetření by ovšem v pozitivním případě měla následovat eradikační léčba. Ale při dyspepsii bez přítomnosti žaludečního vředu je význam helikobaktera, a tedy i eradikační léčby, sporný.

V r. 1996 přijala Americká gastroenterologická společnost konsenzus o tom, jak postupovat u nově diagnostikovaných případů dyspepsie, která nesouvisí s užíváním NSA. Byly diskutovány tři hlavní možnosti: (1) endoskopické vyšetření všech pacientů, (2) zkusmé zahájení empirické léčby a (3) sérologické vyšetření na protilátky proti H. pylori, při pozitivním výsledku eradikační léčba. Ale názory na léčebnou strategii při dyspepsii nejsou jednotné, a žádná definitivní doporučení vydána nebyla.

Praktický lékař musí při svém počátečním rozhodování především vyloučit (na základě anamnézy) GER, syndrom podrážděného tračníku, žlučníkové bolesti, dyspepsii způsobenou užíváním léků.

U dalších pacientů musí zhodnotit míru rizika (za rizikové faktory se považuje věk nad 50 let, dysfagie, déle trvající zvracení, anorexie nebo nevysvětlený pokles hmotnosti nad 3 kg, melena nebo anémie jako příznaky žaludečního krvácení, hmatný útvar). U vysoce rizikových pacientů je namístě provedení endoskopie. Pokud nejsou přítomny žádné „alarmující příznaky“, lékař má tři možnosti: zahájit empirické podávání léčiv snižujících žaludeční sekreci HCL, provést vyšetření na přítomnost H. pylori, případně empiricky zahájit eradikační léčbu.

Je-li test na přítomnost helikobaktera negativní, je možné zahájit empirickou léčbu H₂antihistaminiky (na 2-4 týdny). V případě úspěchu pacienta dále sledovat, při neúspěchu přejít na inhibitory protonové pumpy. Když ani pak obtíže neustoupí, je potřeba provést endoskopické vyšetření.

Může se zdát, že uvedený postup je zbytečně složitý, a že endoskopie by měla být indikována bez velkého rozmýšlení. Není tomu tak. Endoskopické vyšetření je drahé, je to to vyšetření invazivní, u mladých pacientů bez „alarmujících příznaků“ sotva přinese velký užitek (špatný poměr mezi náklady a efektem), a i když komplikace jsou vzácné, existují.

Svá omezení ovšem mají všechny uvažované postupy:

Léčba H₂antihistaminiky se prodraží, když potíže neustoupí, resp. když dochází k recidivám. Může zbytečně oddálit komplexní vyšetření, maskovat příznaky vyvolané nádorem aj. Ani ona není bez potenciálních komplikací (hematologické poruchy, gynekomastie).

Léčba (podložená pozitivním výsledkem laboratorního vyšetření) cílená k eradikaci helikobaktera má smysl tam, kde je tato bakteria skutečnou příčinou obtíží. Na druhé straně, řada pacientů může být léčena zbytečně (helikobakter jen zřídka souvisí s funkční dyspepsií), léčba může přispívat k vzniku rezistence k antibiotikům, relativně složitý léčebný postup může odradit pacienta od spolupráce. I zde je riziko zameškání diagnózy maligního procesu nebo vředu. Ani potenciální nežádoucí účinky nejsou zanedbatelné (např. pseudomembranózní kolitida).

Většina publikovaných zkušeností nepodporuje empirickou (nepodloženou laboratorním vyšetřením) eradikační léčbu , která má stejná rizika, a nebezpečí zbytečné aplikace antibiotik je ještě zvýšeno.

Rozhodování o vyšetření na přítomnost helikobaktera by mohlo usnadnit zavedení neinvazivních vyšetřovacích metod (zjištění močoviny ve vydechovaném vzduchu – urea breath test, UBT, nebo H. pylori DNA ve stolici pomocí polymerázové řetězové reakce, PCR) – ale i kdyby byly laboratoří zvládnuty, bude vždy třeba brát v úvahu, že vyšetření je drahé.

V péči o pacienta s dyspepsií hrají podstatnou úlohu také nefarmakologické

postupy. Pacient by měl především přestat kouřit, pokud možno přestat užívat ulcerogenní léky, vyhýbat se potravinám, které zesilují jeho obtíže apod. Dysepsii negativně ovlivňují i psychické faktory – stres, deprese, úzkost. Uklidnění pacienta proto patří ke klíčovým úkolům lékařovy péče.

Je pravděpodobné, že diagnóza dyspepsie v budoucnu dostane racionálnější základ – až budeme lépe rozumět citlivosti vnitřních orgánů a vazbám mezi CNS a GIT.

Pro další podrobnosti viz Oralia V. Bazaldua a F. D. Schneider z University of Texas Health Science Center, San Antonio, v časopisu American Family Physician 60:1773, 15 October 1999.