Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 2/2001

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 2 / Roč. VIII / Strana 28-29

Diabetes mellitus typu 2 a jeho komplikace

Základním kritériem pro diagnózu diabetu 2. typu (DM2) je hyperglykémie bez životní závislosti na dodávání exogenního inzulínu. DM2 se ovšem nejčastěji manifestuje až v dospělosti, obvykle ve věku nad 40 let.

Faktorem, který se uplatňuje již dlouho před tím, je inzulínová rezistence, k jejímuž syndromu patří dyslipidémie, hypertenze a zvýšená pohotovost k tvorbě trombů. Což znamená, že kardiovaskulární rizikové faktory jsou přítomné již řadu let před stanovením diagnózy DM2. Neudivuje proto, že samotné snížení glykémie neodstraní 2x - 4x zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních chorob u pacientů s DM2. Řada studií z posledních let ale ukázala, že dalšími farmakoterapeutickými postupy, cílenými proti jednotlivým rizikovým faktorům, je možné makrovaskulární komplikace podstatně omezit.

Klasické rizikové faktory: Abnormálně zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací při DM2 nelze vysvětlit jen přítomností „klasických“ rizikových faktorů, hypertenze, hypercholesterolémie a kuřáctví. Ale pokud jsou tyto rizikové faktory přítomny, jsou stejně významné u diabetiků jako u pacientů bez diabetu, a měly by být řádně léčeny.

U pacientů s DM2 se častěji, než v obecné populaci, vyskytuje zvýšená plazmatická hladina triglyceridů, snížená hladina HDL cholesterolu a obezita, zejména obezita abdominálního typu. To všechno jsou kardiovaskulární rizikové faktory, ale zatím není dost poznatků z klinických studií, které by dokazovaly význam jejich medikamentózního ovlivnění.

Hypertenze: Všechny dosud provedené klinické studie se shodují v poznatku, že snížení systolického tlaku vede u diabetiků k poklesu výskytu kardiovaskulárních komplikací a mortality nejméně stejně významnému, jako u ostatních pacientů. Ve studii HOT (Hypertension Optimal Treatment) se dokonce ukázalo, že snížení diastolického TK pod 80 mm Hg má u diabetiků větší význam, než u nediabetiků. Ale aby byl diastolický TK snížen, muselo být nasazeno několik různých antihypertenziv. Není proto možné potvrdit názor, že pro pacienty s diabetem je zvláště přínosným lékem antagonista kalcia nitrendipin. Všechny klinické zkušenosti zato potvrzují oprávněnost požadavku, aby byli léčeni všichni diabetici s hodnotami TK nad 130/85 mm Hg.

Zatímco při diabetu 1. typu je hypertenze zpravidla spojena s progresivním zhoršováním funkce ledvin, u pacientů s DM2 se za typickou považuje „esenciální hypertenze“, která se vyskytuje spolu s obezitou a inzulínovou rezistencí. Uvedené rozdíly mohou alespoň teoreticky přispět k racionální volbě antihypertenziva.

Jedna z nejrozsáhlejších a nejvýznamnějších studií léčby diabetu byla provedena ve Velké Británii - UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). UKPDS dospěla k závěru, že z hlediska prevence mozkových cévních příhod není rozdíl v účinnosti kaptoprilu a atenololu, ale počet případů nebyl dost velký na to, aby případný rozdíl mohl být postižen při statistickém hodnocení. Ve studii CAPP (Captopril Prevention Project) bylo z 11 019 hypertoniků 575 pacientů s diabetem. U těch se ACE inhibitory ukázaly z hlediska prevence srdečních cévních příhod a IM jako účinnější, než konvenční léky (u ostatních pacientů nebyl při stejném kritériu hodnocení ve významu léčby rozdíl mezi ACEI, beta-blokátory a diuretiky).

Někdy se uvádí, že diabetici, léčení antagonisty kalcia, mají ve srovnání s léčenými ACEI zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod. Pravděpodobnější ale je, že příčinou pozorovaných rozdílů byla vyšší preventivní účinnost ACEI.

Řada studií potvrzuje, že inhibitory ACE jsou pro diabetiky zvláště přínosné. Nedávno dokončená studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation.) hodnotila účinnost čtyři roky trvající léčby ramiprilem ve srovnání s placebem. Bylo v ní sledováno 3577 pacientů s diabetem, z nichž jen 1135 (32%) nemělo klinické příznaky žádné KVCH. Léčba ramiprilem vedla k významnému poklesu výskytu kardiovaskulárních příhod, IM, mrtvice, celkové mortality, a o 16% se snížil výskyt komplikací spojených s diabetem (nefropatie, potřeba dialýzy nebo laserové léčby retinopatie). Dosažené snížení TK bylo jen nepatrné. Bylo proto odhadnuto, že mohlo být příčinou nejvýše 40% celkového snížení výskytu mrtvice a 25% snížení rizika IM, a že se musí uplatňovat i další příznivé účinky ACEI na srdce a cévy.

Dyslipidémie: Obvykle je doporučováno podávat hypolipidemika pacientům, kteří mají současně diabetes a KVCH a koncentraci LDL cholesterolu v plazmě nad 2,6 mmol/L (100 mg/dL), kterou se nedaří upravit dietou, a také diabetikům bez známek KVCH, ale s koncentrací LDL cholesterolu nad 3,4 mmol/L (130 mg/dL). Léčba hypertnglyceridémie se zpravidla doporučuje při hladině triglyceridů nad 1,7 mmol/L (150 mg/dL).

Účinnost léčby dyslipidémií u diabetiků hodnotilo několik studií, ale výsledky nejsou jednoznačné (v některých případech nedosáhlo snížení výskytu kardiovaskulárních komplikací u léčených hypolipidemiky statistické významnosti). Je možné, že to bylo zaviněno velkými rozdíly ve výchozích hladinách LDL cholesterolu nebo v podílu pacientů užívajících preventivně aspirin. Nejméně 7 dalších velkých studií je v běhu. Sledují preventivní účinnost atorvastatinu, simvastatinu, cerivastatinu a fenofibrátu na výskyt kardiovaskulárních komplikací a mortality u diabetiků.

Hyperglykémie: Vedle již opakovaně zmíněné UKPDS se otázkou významu kontroly glykémie pro výskyt mikro- a makrovaskulárních komplikací zabývaly i další studie. Snížení rizika mikrovaskulárních komplikací intenzivní kontrolou glykémie deriváty sulfonylurey (chlorpropamidem nebo glibenclamidem) nebo inzulínem je zřejmé. Léčba je bezpečná a nemá žádné negativní účinky na cévy, ale ukazuje se, že hyperglykémie je jen poměrně málo významným rizikovým faktorem z hlediska vzniku makrovaskulárních komplikací diabetu.

Jedna část studie UKPDS sledovala u pacientů s DM2 a nadváhou význam léčby biguanidem metforminem. Došlo k významnému snížení rizika IM, celkové mortality i mortality související s diabetem - při srovnání s konvenční léčbou i s intenzivní kont-rolou glykémie sulfonylureou a inzulínem. Ale skutečné příčiny úspěšnosti léčby dosud nejsou úplně jasné.

Protidestičkové léky: Provedené studie souhlasně zjistily, že význam preventivního užívání aspirinu pro snížení rizika IM, kardiovaskulární i celkové mortality je u diabetiků stejný jako u ostatních pacientů. Protože riziko kardiovaskulárních komplikací je u diabetiků zvýšené, je doporučováno podávat aspirin všem pacientům s DM2, pokud nemají kontraindikace. Nicméně, vzhledem k nebezpečí krvácení při dlouhodobém užívání aspirinu byly vypracovány tabulky, které usnadňují hodnocení míry kardiovaskulárního rizika u diabetiků a úvahu o potřebě a potenciálním přínosu preventivní léčby aspirinem (zájemce je najde např. v Diabet. Med. 16:219, 1999 nebo Eur. Heart. J. 19:1413, 1998).

K zásadnímu názorovému posunu tedy došlo v otázce dostatečnosti kontroly glykémie jako základního cíle léčby, resp. potřeby specifické léčby jednotlivých rizikových faktorů. Britská UKPDS byla zahájena v r. 1977. Tehdy jen 0,3% diabetiků dostávala hypolipidemika, 12% antihypertenziva a 1-2% užívalo více než jednu tabletu aspirinu denně. Podle dnes platných směrnic by mělo být nejméně 50% pacientů s DM2 léčeno hypolipidemiky a antihypertenzivy, a prakticky všichni by měli pravidelně brát nízké dávky aspirinu. Je také správné doporučit při DM2 širší užívání inzulínu, případně s metforminem, protože u více než poloviny pacientů s DM2 je i při úpravě způsobu života a užívání perorálních antidiabetik kontrola glykémie nedostatečná.

Zdroj: Hannele Yki-Jarvinen (Univ. of Helsinki, Finland) v časopisu DRUGS 60:975, November 2000.