Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 3/2000

Odborné aktuality

Embryonální kmenové buňky – žhavá aktualita výzkumu, politiky a obchodu
Tuberkulóza ve střední Evropě
Sto let očkování proti tuberkulóze

Farmakoterapie / Farmacie

Funkční dyspepsie
Omyly, chyby a nedostatky v léčbě endokrinních onemocnění

Kardiologie

Nestabilní angina pectoris- soudobý pohled
Postupné snižování dávek inhibitorů ACE
Chronické srdeční selhání- rýsuje se koncepce léčby šité na míru
Koronární ateroskleróza – od prevence k intervenci
Poškozují stenty koronární arterie?
Blokátory adrenergních receptorů beta a srdeční selhání
Akutní koronární syndromy- konzervativní vs. invazivní léčba
Léčba fibromyalgie venlafaxinem
Klasifikace blokátorů kalciového kanálu
Vliv diety na hladinu cholesterolu

Manažerem vlastního zdraví

Fytoestrogeny a medicína založená na důkazech
Dva pohledy na osteoporózu

Nervová a duševní onemocnění

Chlamydie jako příčina roztroušené sklerózy?
Nestandardní léčba pacientů s epilepsií a psychózou

Urologie / Gynekologie

Vulva jako predilekční místo vzniku melanomu?
Stresová inkontinence moči - nová miniinvazivní metoda TVT

Infekční onemocnění

Lék proti nachlazení je na obzoru
Nákaza člověka virem klíšťové encefalitidy
Jak rotaviry vyvolávají průjem

Metabolické poruchy

Obezita zvyšuje mortalitu, ale k přesnějšímu odhadu rizika je třeba spolehlivěji měřit podíl tuku

Systémová enzymoterapie

Wobenzym a Phlogenzym v léčbě sportovních úrazů
Systémová enzymoterapie v léčbě sportovních úrazů dětí
Systémová enzymoterapie u hráčů vrcholové kopané

Klinická imunologie

Mezinárodní konsensus o léčbě alergické rinitidy
Třetí funkce thymu
Spontánní aborty může způsobovat neregulovaná přirozená imunita

Ortopedie

Dekáda kostí a kloubů 2000 - 2010

www servis

Komplikace KBP...
Genotyp...
Pozor na kontaktní čočky...
Aspirin ve stomatologii...
Beznaděj...
Obezita...
Souboj dietologů...
Smrtelné omyly...
Čistota nad zlato...
Radiofrekvenční ablace...
EBM- Zvyk je železná košile
Jiný přístup..?
Smrtící plyny...
Perkinsonova choroba...
Ca ledvin- vakcína..?
Kardio...
KVCh a imunita...
Ca prostaty...
Metronidazol...
Morfin...
Zdravý nikotin..?

Inzerce

Rekurující infekce močových cest – problém stále aktuální v klinické ambulantní praxi

l_med.gif (3046 bytes)

UROLOGIE * GYNEKOLOGIE / 27. 3. 2000 / STRANA 12 / MEDICÍNA 3 / VII

Stresová inkontinence moči - nová miniinvazivní metoda TVT

Jedním z hlavních témat odborného sympozia "Minimálně invazivní chirurgická léčba ženské stresové inkontinence", konaného v únoru t.r. v IKEM, bylo zhodnocení zkušeností s používáním metody TVT (Tension-Free Vaginal Tape) , zaváděné do praxe teprve před dvěma lety. Tuto perspektivní chirurgickou metodu popsali a do praxe uvedli na počátku 90. let Ulmsten a Petros z univerzity v Uppsale. Prof. Ulf Ulmsten (porodník-gynekolog), byl rovněž přítomen na pražském sympoziu, aby zde demonstroval některé novější poznatky z dané oblasti.

To, že se místem konání uvedené konference stala Praha, jistě nebylo dáno náhodným výběrem. I přes poměrně malý odstup od prvních operací, prováděných metodou TVT, lze v ČR hovořit v tomto směru o dobrých zkušenostech. Dosud zde bylo pomocí TVT na několika pracovištích (např. ÚPMD, VFN Praha, Baťova nemocnice, Zlín aj.) léčeno více než 150 pacientek, s úspěšností nad 90 %.

Vzhledem k tomu, že inkontinence patří ke stavům značně handicapujícím, bylo od konce minulého století vyvinuto kolem dvou set nejrůznějších postupů. Celosvětově nejrozšířenější operací tohoto typu je otevřená kolposuspenze dle Burche (výkon náročný na erudici operatéra, provádí se v celkové anestezii, hospitalize trvá cca 7 dní, pracovní neschopnost 4-6 týdnů, úspěšnost se pohybuje mezi 84-91 %), považovaná za "zlatý standard". Současně je využívána jako standard porovnávající, tj. pro ověřování efektivity nových metod. Z původních českých prací je to např.: Halaška a kol. , Závěs dolní třetiny uretry ambulantně - minimálníě invazivní léčba stresové inkontinence moči - technika a první zkušenosti (Čes. Gynek. 65, 2 000, 4.1, s. 4-9 ). Její autoři uvádějí, že v dohledné době by měl být na některých pracovištích v ČR zaveden standardizovaný protokol, který umožní posouzení výsledků metody i na nespecializovaných pracovištích a omezí vliv příliš "pozitivních" závěrů jednotlivých operatérů. Současně by mohla i probíhající extenzivní analýza mobility pánevních struktur přinést zcela nové poznatky o funkční anatomii uretry po operaci pro inkontinenci. Tomu nasvědčují už první výsledky, které jsou v rozporu s původními názory autorů metody o náhradě pubouretrálních ligament a zmenšení mobility uretrovezikální junkce páskou.

Podle prof. Ulmstena je zvolená metodika v souladu se současným trendem, který shodně ve všech oborech směřuje k minimalizaci invazivních výkonů. Navíc se zdá, podle předložených výsledků, že jde skutečně o nástup nové perspektivní metody- po zavedení v roce 1998 je dnes už v Evropě druhou nejčastěji používanou, za kolposuspenzí dle Burche (dosud provedeno kolem 50 tisíc výkonů v 30 zemích) a v roce 2 000 je očekáván její postup na první místo.

Nová operační technika TVT (indikovaná pouze při stresové inkontinenci) je založena na použití speciálně vyvinuté pásky z Prolenu (speciální síťovitá struktura), která vytvoří podporu pro močovou trubici. Výhodou je především samonosnost pásky (lze užít příměru se "suchým zipem"). Její dobrou snášenlivost už mj. potvrdilo i několikaleté používání při operacích tříselné kýly. Doposud užívaný materiál musel být připevňován stehem ke kosti či svalu, čímž docházelo ke tvorbě nepružné opěry, která mohla vést k problémům při spontánním močení. Páska do tkáně časem vroste. TVT je podle různých autorů použitelná (na rozdíl od klasických sling operací) prakticky všude. Výkon byl úspěšný i u reoperací, žen s nadváhou, starších pacientek a v kombinaci s jinými výkony (např. prolaps, hysterektomie). Přestože se jedná o metodu standardní, důležitá je kontrola individuálního dotažení pásky. Celý postup je možno popsat ve zkratce následujícím způsobem: v místním znecitlivění, které umožňuje komunikovat s pacientkou, je proveden malý řez v pochvě a další dva malé řezy nebo vpichy nad stydkou kostí. Řezem v pochvě se páska pomocí speciálního zavaděče (z nerezové oceli, k opakovanému použití) zavede a protáhne tak, aby oba její konce vycházely z břišní dutiny z předem připravených otvorů v podbřišku. Konce pásky se vytáhnou směrem vzhůru, čímž se vytvoří opora pro močovou trubici. Pro dosažení optimální polohy pásky je pacientka požádána, aby např. zakašlala. Páska je pak dotažena tak, aby při námaze nedocházelo k samovolnému úniku moči.

Nechyběl ani přehled makroekonomických aspektů léčby pomocí TVT. Lékaři, kteří už uvedenou metodu pracují, se shodují v tom, že lze při její aplikaci dosáhnout znatelných úspor. Ty vyplývají z už zmíněných výhod samotné metody, k nimž patří rychlost provedení (20-30 minut), malá invazivita a možnost ambulantního provedení při zachování vysoké úspěšnosti. Hospitalizace tedy bývá jednodenní, náklady jsou prakticky stejné jako u operace podle Burche. Kratší je i doba neschopnosti (asi 1 týden) oproti dřívějším 4-6 týdnům. V současné době je materiál na větších klinikách hrazen z jejich paušálu, vstřícné jsou i některé zaměstnanecké pojišťovny. VZP, v rámci podpory trendu jednodenní chirurgie, rovněž zvažuje podíl na hrazení.

Jako možná komplikace TVT (4,8 %) je uváděna např. perforace měchýře vinou neerudovaného operatéra. Odloučení či odmítnuté pásky se týkalo pouze dříve používaného materiálu (mersilen). Rovněž je doporučováno řešit inkontinenci až po posledním porodu. To však nikoli z důvodů možného zásahu do fertility či ovlivnění průběhu porodu, ale proto, že vaginální porod by mohl výsledek operace znehodnotit a opětovně přispět k inkontinenci. Multicentrická studie také prokázala bezpečnost této rekonstrukční metody i v podmínkách běžné ambulantní praxe.

Závěrem je dobré zdůraznit, že TVT neřeší urgentní inkontinenci. Proto je první podmínkou úspěchu této metody správná diferenciální diagnóza.

Jaroslava Sladká