Mezinárodní konsensus o léčbě alergické rinitidy

V únorovém čísle časopisu Allergy byla uveřejněna zpráva čtrnáctičlenné mezinárodní skupiny odborníků o diagnostice a léčbě alergické rinitidy. Ve skupině, jejímž hostitelem bylo ORL oddělení univerzitní nemocnice v belgickém Gentu, bylo zastoupeno sedm zemí - Belgie, Británie, Dánsko, Francie, Itálie, Nizozemí a Singapur. Zpráva je velmi podrobná a patřičně rozsáhlá. Připravili jsme z ní výtah, který budeme publikovat ve třech částech: (1) klinika patogeneze a prevence, (2) charakteristika a účinnost relevantních léčiv a (3) strategie léčby.

Klinika a patogeneze alergické rinitidy

Alergická rinitida (AR) je onemocnění, které v průmyslových zemích postihuje 10% až 20% populace. Dotazníkové průzkumy i epidemiologické studie jednoznačně ukazují, že prevalence AR se v evropských zemích v posledních desetiletích zvyšuje.

Pro AR je charakteristické svědění v nose, kýchání, vodnatý výtok z nosu a nosní obstrukce. Dalšími příznaky mohou být bolesti hlavy, porušený čich a zánět spojivek.

AR se může vyskytovat celoročně nebo sezónně nebo jako choroba z povolání. Celoroční AR (pereniální AR, PAR) bývá nejčastěji vyvolávána roztoči z prachu a alergeny domácích zvířat. Sezónní AR (SAR) může být způsobena širokým spektrem pylových alergenů. Morbidita SAR závisí na geografické oblasti, pylové sezóně lokálních rostlin a místním klimatu.

Podobné příznaky ovšem mohou být vyvolány řadou dalších faktorů. Mluvíme pak zpravidla o nealergické nebo neinfekční rýmě. Může jít o NARES (nealergická rinitida s eozinofilním syndromem), přecitlivělost na aspirin, endokrinní nebo postinfekční rýmu, rýmu způsobenou faktory pracovního prostředí, o vedlejší účinky systémově podávaných léčiv, o nadměrné užívání topických dekongestantů (rhinitis medicamentosa) nebo o idiopatickou rinitidu. Při diagnostické rozvaze je třeba vyloučit nosní polypózu, chronickou sinusitidu, cystickou fibrózu, Wegenerovu chorobu, benigní i maligní nádory aj. Předpokladem racionální léčby je správná diagnóza onemocnění pacienta, který přijde s příznaky rýmy. U téhož pacienta se mohou současně uplatňovat různé příčiny, které je třeba posuzovat odděleně. Diagnóza AR je zpravidla jednoduchá, ale může být i velmi komplexní a složitá. Opírá se o pečlivou osobní a rodinnou anamnézu včetně alergologické, klinické příznaky v poslední době a informace o dosavadní léčbě. Vždy je třeba vyšetřit případné onemocnění dolních dýchacích cest, kožní projevy nebo alergii na potraviny, které obsahují pylové nebo jim blízké alergeny, protože tyto obtíže jsou často s AR spojené. Následuje klinické vyšetření nosu. Velký pokrok při něm představují rigidní a flexibilní nosní endoskopy, a při podezření na sinusitidu CT skenování.

Když je předpokládána alergická příčina choroby, je třeba provést kožní testy se standardními alergeny. Užitečné může být stanovení specifických IgE v séru (proti jednomu nebo proti skupině alergenů), zejména když interpretace kožních testů je nejistá nebo nemožná, u dětí, když nejsou alergeny pro kožní testování k dispozici atd. Ale přecitlivělost k určitému alergenu ještě neznamená, že daná osoba trpí klinickou chorobou. Je proto třeba posoudit klinickou relevantnost pozitivního kožního nebo sérologického testu a teprve potom rozhodnout o imunoterapii nebo o kontrole faktorů prostředí. U SAR může být klinická relevantnost zpravidla stanovena po pečlivém zhodnocení anamnézy, při PAR může být užitečný nosní test s alergenem. K diagnostice nebo k léčbě musejí být používány výhradně standardní alergeny.

AR je jako příčina snížené kvality života podceňována.

SAR A PAR se liší frekvencí některých příznaků:
	SAR	PAR
obstrukce nosu:	nepravidelně	vždy, převažující příznak
sekrece:	vodnatá, běžně	séromukózní, postnazální drip, nepravidelně
kýchání:	vždy	nepravidelně
poruchy čichu:	nepravidelně	běžně
oční příznaky:	často	nepravidelně
astma:	nepravidelně	běžně
chronsinusitida:	občas	často

AR pacientovi způsobuje řadu omezení fyzických, psychologických i sociálních aspektů jeho života. Když nejsou klinické příznaky účinně kontrolovány, mohou vyvolat problémy s učením, poruchy spánku aj.

Přímé výdaje související s AR jsou v Evropě odhadovány na 1,0 až 1,5 miliardy EURO, nepřímé na 1,5 až 2,0 miliardy EURO. Při hodnocení socio-ekonomických „dopadů“ je třeba brát v úvahu možné souvislosti mezi AR a řadou dalších chorob (astma, sinusitidy, otitis media, nosní polypóza, choroby dolních dýchacích cest, ale např. i narušení správného vývoje dentice).

Patogenetické mechanizmy alergické rinitidy

AR je projevem alergie, zprostředkované IgE protilátkami a spojené s buněčnou zánětlivou infiltrací nosní sliznice různé intenzity. Studie z posledních asi 15 let prokázaly, že ve sliznici se rozvíjí zánět, charakterizovaný přítomností eozinofilů, zvýšenou expresí adhezních molekul buňkami epitelu i endotelu a zvýšeným uvolňováním některých chemokinů a cytokinů. Uvolňování mediátorů z infiltrujících leukocytů i buněk tkání (např. žírných buněk) se podílí jak na vzniku příznaků, tak na vývoji nespecifické nosní hyperreaktivity.

Hlavním mediátorem, uvolňovaným žírnými buňkami exponovanými alergenům při SAR a PAR, je histamin, ale ke vzniku klinických příznaků svými interakcemi s receptory neuronů a endotelu přispívají i leukotrieny, prostaglandiny a kininy. Mimoto, na rozvoji choroby se podílí i uvolňování neuropeptidů cholinergními a peptidergními nervy.

Charakteristickým znakem AR je zvýšená exprese Th2 cytokinů, zejména interleukinů IL-4 a IL-5, T lymfocyty a žírnými buňkami v nosní sliznici. Ta má přímý vztah k selektivní aktivaci eozinofilů a jejich prodlouženému přežívání. Místní tvorba IL-5 a GM-CSF samotnými eozinofily a uvolňování cytokinů buňkami epitelu přispívá k perzistenci eozinofilů v tkáni. Je stále více poznatků o aktivní úloze buněk epitelu v tvorbě a uvolňování cytokinů a chemokinů, které jsou příčinou nahromadění žírných buněk, bazofilů, eozinofilů a T lymfocytů ve sliznici nosu. Když už vznikl, zánětlivý proces v nosní sliznici přetrvává několik týdnů po expozici alergenu. Při PAR, při níž je organizmus trvale vystaven nízkým dávkám alergenu, je i zánět v nosní sliznici perzistující.

Jedním ze základních požadavků zvládnutí AR je zabránit expozici alergenům.

Spouštěcím faktorem AR je kontakt alergenu se sliznicí nosu. Degranulace žírných buněk je pak hlavní příčinou časné fáze klinické odpovědi a vzniku alergického zánětu. Závažnost AR koreluje s koncentrací vyvolávajícího alergenu v prostředí. Proto je prvním krokem prevence AR identifikovat alergen a – pokud je to možné – zamezit expozici. Snížení expozice umožní snížit dávky léků, ale pozitivní efekt preventivních opatření v prostředí se někdy může plně projevit až po týdnech nebo i měsících. Z mnoha praktických nebo i finančních důvodů často není možné kontaktu s alergeny zcela zabránit. Přesto by měly být konkrétní možnosti takových preventivních opatření zvažovány ještě před, nebo současně s rozhodováním o farmakoterapii.

Pokud jde o alergeny roztočů v domácím prachu, existuje několik možností, jak snížit expozici:

odstranění koberců a plyšových a pod. hraček z ložnice;
používání ložního prádla (povlaků) nepropustného pro alergeny (ale propustného pro vodní páry);
každý týden vyčištění postele vysavačem s papírovým filtrem a vlhký úklid nábytku v ložnici;
praní ložního prádla při 60° C.

Některé chemické prostředky (kyselina taninová, benzyl benzoát aj.) při pravidelném používání podstatně sníží množství roztočů. Nebylo ale prokázáno, že by to mělo zřejmý klinický efekt. Zakrytí žíněnky povlakem nepropustným pro alergeny se zdá být účinnější.

Pokud jde o domácí zvířata (kočky, psy), nejúčinnější je odstranit je z domácnosti a pečlivě vysavačem vyčistit koberce, čalouněný nábytek a matrace. Ale ani tak se pravděpodobně nepodaří alergeny zcela odstranit. Při častém koupání koček je sice ve vodě zjišťováno postupné snižování koncentrace alergenů, ale provedené studie nepotvrdily, že by koupání 1x týdně mělo zřejmý efekt na alergie členů domácnosti. Když je odstranění zvířete z domácnosti pro pacienta nepřijatelné, mělo by se alepoň dbát na to, aby se nedostalo do ložnice a pokud možno pobývalo venku.

Pozn. red.: Autoři konsensu se kupodivu nezmiňují o významu kontaktu s alergeny domácích zvířat, ke kterému u dětí dochází ve škole, díky alergenům na oděvu spolužáků, v jejichž domovech domácí zvířata chovají. Jak vyplynulo z cílených studií, alergizaci lze prokázat již po několika měsících školní docházky. (příště: přehled relevantních léků a jejich účinnosti)

Pro úplný text viz P. van Cauwenberge et al., Allergy 55:116, February 2000.