Tuberkulóza ve střední Evropě

Tuberkulóza se vyznačuje výraznou nerovnoměrností svého rozšíření ve světě, která je podmíněna multifaktoriálními vlivy medicínské i nemedicínské povahy. Hlavní zátěž tuberkulózní pandemie nesou rozvojové oblasti: např. z celkového počtu 3,368.879 nových onemocnění v roce 1997 bylo více než polovina hlášena z jihovýchodní Asie a z Afriky. Také počty zdrojů tuberkulózní infekce, kterými jsou nemocní vylučující tuberkulózní mykobaktérie dokazatelné přímou mikroskopií, jsou absolutně irelativně nejvyšší v Asii a Africe.

Evropský subkontinent se na pandemii tuberkulózy podílí relativně nejméně. Počet nových nálezů v roce 1997 představoval jen asi 10% z celkové incidence tuberkulózy ve světě, i když i zde vysoké počty nových nemocných svědčí o trvale nezvládnutém problému kontroly tuberkulózní infekce.

Relativně příznivá situace, která tak výrazně odlišuje evropské země od ostatního světa, byla podnětem k prohloubení surveillance tuberkulózy v Evropě, kde by příznivý ekonomický potenciál mohl přispět k zvládnutí této nemoci rychleji než dovolují omezené možnosti v rozvojovém světě. Její zásady byly vypracovány komisí odborníků SZO a Mezinárodní unie proti tuberkulóze v devadesátých letech našeho století. Řízení a koordinaci aktivit evropského programu surveillance vykonává pracovní jednotka přičleněná k francouzskému institutu zdravotnického dohledu (Institut de Veille Sanitaire) v Saint Maurice u Paříže a získané výsledky jsou každoročně diskutovány na pracovních konferencích v nizozemském Volfheze (2). Program, původně cílený na západoevropské země s nízkou prevalencí tuberkulózy, byl záhy rozšířen i na státy bývalé „sovětské sféry“.

Také v Evropě je patrná výrazná geografická nerovnoměrnost rozšíření tuberkulózy, odpovídající v hrubých rysech socioekonomické úrovni jednotlivých států. Setkáváme se zde jak s nejvyššími hodnotami prevalence tuberkulózy v oblastech bývalého Sovětského svazu a jeho satelitů, tak i s nejnižšími hodnotami epidemiologických ukazatelů, kterých bylo dosaženo v západoevropských státech. V kategorii incidence nižší než 20 notifikovaných nových onemocnění na 100.000 obyv. se v roce 1997 umístilo 19 západoevropských států, Česká republika a Albánie (kde je však nutno předpokládat nedostatky hlášení a evidence). Ve střední kategorii s incidencí 20-49 na 100.000 bylo 12 středoevropských a východevropských států: Španělsko, Andora, Chorvatsko, Slovensko, Polsko, Maďarsko, Slovinsko aj. Nejvyšší hodnoty incidence nad 50 na 100.000 obyv. byly hlášeny v 15 východoevropských zemích (Rumunsko, Bělorusko, Ukrajina, Ruská federace, Litva, Lotyšsko a další) a v Portugalsku.

Cordon sanitaire mezi východem a západem? Je příznačné, že arbitrární hranice mezi oblastmi nízké a střední incidence tuberkulózy (20 nově hlášených případů na 100.000 obyv.) prochází středoevropským prostorem a kopíruje tak s výjimkou hranic České republiky někdejší průběh železné opony. Naše země se tak dostává jako jediná z postkomunistických států do sféry nízké incidence tuberkulózy. Je prototypem nárazníkové zóny, která stále ještě nese vysokou zátěž tuberkulózy, ale liší se podstatně od hrozivé situace východoevropských zemí: např. prevalenční hodnoty mají u nás klesající tendenci, relativně nejvyšší nemocnost je v nejvyšších věkových skupinách a je nízká u dětí a mladistvých, a výskyt lékové rezistence je nízký, což svědčí o racionální aplikaci antituberkulózní léčby. Českou republiku zatím výrazněji nepostihly ani nepříznivé vlivy migrace z oblastí vysoké prevalence tuberkulózy, ani význačnější dopad HIV infekce, které byly příčinou vzestupu nebo stagnace epidemiologických ukazatelů v některých západoevropských státech: Podíl nových nálezů u cizinců, který např dosahuje v Izraeli 80%, ve Švédsku 66% a ve Francii 25%, je u nás zanedbatelný, stejně jako jsou vzácné nálezy tuberkulózy u nemocných s AIDS.

Na druhém pólu euroasijského kontinentu však nacházíme státy s extrémně vysokou zátěží tuberkulózy, např. Gruzie a Kyrgizstán hlásily v roce 1997 incidenci 154,1, resp. 105 na 100.000 obyv. Tato situace je obecně považována za potenciální hrozbu pro evropské státy s nízkou incidencí tuberkulózy.

Světový den tuberkulózy, připadající každoročně na 24. března, připomíná objev tuberkulózních bacilů, vyhlášený Kochem v roce 1882 v Berlíně. Je také každoroční připomínkou stále přetrvávajícího stavu neúspěšné kontroly tuberkulózy v globálním měřítku, který odsouvá perspektivu její eliminace v lidské populaci do nedohledna. Tuberkulóza se však také stává předmětem pozornosti nejen lékařů, ale i politiků a veřejných pracovníků. Typickým příkladem je setkání ředitelky SZO dr. Gro Harlem Brudtland s G. Sorosem, prezidentem Světové banky J. D. Wolfensohnem a dalšími osobnostmi na pozvání Hillary Clintonové v říjnu 1998 v Bílém domě. Podobné aktivity mobilizují morální, politický a ekonomický potenciál společnosti k úsilí přispět ke kontrole a konečné eliminaci tuberkulózy v budoucnosti.

Vstup České republiky do „klubu“ států s nízkou prevalencí signalizuje příznivý pohyb v kontrole tuberkulózy v hraniční oblasti mezi evropským východem a západem. Tento cordon sanitaire by neměl nadále oddělovat tyto oblasti, ale měl by stimulovat implementaci metod a ideí, které se osvědčily v západní Evropě, kde je úroveň kontroly tuberkulózy ve světovém měřítku nejlepší.

MUDr. Milan Kubín, DrSc.