Dekáda kostí a kloubů 2000

Iniciativa celosvětové multidisciplinární kampaně, jejímž cílem je zlepšení kvality života pacientů s poruchami muskuloskeletárního aparátu (nejčastější příčina chronických bolestivých stavů a invalidity), vznikla před dvěma lety z podnětu odborníků různých specializací v Lundu (duben, 1998). Byla zde také odsouhlasena vybraná témata (kloubní onemocnění, bolesti v zádech, osteoporóza a závažná poranění končetin) a publikovány konsensuální dokumenty (Acta Orthop. Scand /Suppl. 281/, 1998, 69). Po získání souhlasu 15 vlád byl program 13. ledna 2000 přijat a vyhlášen jako oficiální akce OSN.

V současné době vytvořilo už 39 států tzv. Národní akční síť. Na celém světě podporuje tuto iniciativu okolo 650 organizací a do konce roku 2002 je snahou zapojit do projektu „Dekády kostí a kloubů“ 80 % všech zemí. Dokument o připojení k uvedené deklaraci schválila i vláda ČR a koordinátorem české části projektu byl zvolen ředitel Revmatologického ústavu, doc. MUDr. Karel Pavelka, CSc. Ten také předsedal prvnímu mezinárodnímu sympoziu, konanému v rámci tohoto projektu koncem února t.r. v Kongresovém centru nemocnice Na Homolce.

Důvodů k vyhlášení celosvětové iniciativy na pomoc prevenci a léčbě muskuloskeletárních onemocnění je jistě dost. Podle posledních údajů mají například kloubní postižení u osob nad 65 let na svědomí polovinu všech chronických onemocnění, navíc spolu s vertebrogenními obtížemi představují i jednu z hlavních příčin pracovní neschopnosti. Artritida a poruchy muskuloskeletárního systému opět patří k nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti mužů i žen ve věku 16-72 let. U lidí do 45 let jsou velmi časté bolesti zad. Tisíce dětí jsou postiženy invalidizujícím revmatismem a deformitami. Pochopitelně k nejvíce ohroženým patří lidé vyšších věkových skupin. Podle současných odhadů v roce 2020 poprvé převýší v Evropě počet osob nad 60 let počty lidí mladších 20 let, tj. budou tvořit plnou 1/4 veškeré populace.

V ČR trpí některou z forem artritidy či revmatických onemocnění 15 % populace (zhruba 1, 5 milionu lidí). Podle zvyšující se prevalence by se měly počty takto nemocných v roce 2 020 zvýšit nejméně na 18 % (tj. asi 1, 8 milionu obyvatel). Prevalence revmatoidní artritidy představuje dnes asi 1 %, tj. 80 000 (z toho 60 000 žen), osteoporóza postihuje kolem 12 % lidí nad 25 let (tj. 840 000).

Prof. Z. Hrnčíř, předseda České revmatologické společnosti, upozornil mj. na důležitost místních zkušeností. Je třeba respektovat určité regionální odlišnosti (např. jiná imunologická charakteristika v případě lymeské boreliózy u nás a v USA, apod.). Proto je tak důležité podle autora vlastní krytí klinického výzkumu. Ve svém vystoupení zhodnotil také dekádu fibromyalgie (1990-1999), která podle něj přinesla nemalý pokrok v klinickém výzkumu a umožnila jeho aplikaci v praxi revmatologů i praktických lékařů. Samotné principy léčby se sice nezměnily, ale rozšířily se jejich možnosti (farmakologické i nefarmakologické). Například. pohybové programy, lokální NSA aj. Úspěšná byla patogeneticky zaměřená léčba (suplementace nízké hladiny „insulin like“ růstového hormonu, terapie antagonisty 5-HT3 receptorů apod.). I v „Dekádě kostí a kloubů 2000-2010“ by tak fibromyalgie měla patřit k významným programům.

Prof. A. Sosna, předseda České ortopedické společnosti, se zaměřil na zhodnocení současných možností kloubních náhrad i jejich společenské problematiky. Přestože od provedení implantace první náhrady kyčelního kloubu vlastní provenience uplynulo více než 30 let a počet operací rostl geometrickou řadou (v současnosti je jich prováděno kolem 10 000 ročně), musí velká část postižených akceptovat mnohdy neúnosně dlouhou čekací dobu (zpravidla nikdy pod limit 1 roku). Zvlášť nepříznivá je podle prof. Sosny situace po zavedení systému platby paušálem. Zde se nejčastěji argumentuje tím, že se jedná o obor, kde „nejde o život“. V této souvislosti autor zmínil případ pacienta, který ještě s velkou pooperační jizvou ventiloval svou radost nad tím, „že se zbavil bolestí“. Nabízí se otázka, jaká je pro konkrétního člověka vzdálenost mezi životem s krutou bolestí a urgentní medicínou... Současně s nárůstem výkonů (počet násobí i reimplantace související s životností náhradních kloubů) se objevuje i problém dostatečné kvalifikace operatérů, neboť v praxi jsou tyto zákroky mnohdy prováděny i na neortopedických pracovištích. Přibývá tak komplikací, z nichž nejzávažnější je infikovaná endoprotéza (zejm. je-li spojena s rozsáhlou ztrátou kostní tkáně). „Dekáda“ by proto měla přispět rovněž k ovlivnění ekonomických a kvalifikačních parametrů, vztahujících se k řešení tohoto problému.

K obávaným chorobám posledního desetiletí se rovněž řadí osteoporóza. O její prevalenci v naší populaci, ekonomickém dopadu a možnostech medikamnetózní terapie, informoval na konferenci prof. V. Palička, předseda České společnosti pro metabolická onemocnění skeletu. Jak uvedl, postihují metabolická onemocnění kostí v průměru 7-8 % populace vyspělých zemí (v ČR je to 3/4 miliónu obyvatel), přičemž do budoucna opět nutno počítat s vyšším podílem starších lidí. SZO například předpokládá vzestup incidence fraktur proximálního femuru v zemích EU z letošních 414 000 na 972 000 v roce 2050, v USA pak z 337 000 na 650 000. Dnešní žena má zhruba 40 % pravděpodobnost (muži 13 %), že se dožije osteoporotické zlomeniny, přičemž 15-20 % po těchto zlomeninách umírá a polovina z těch, které přežijí, zůstává invalidní. Nedávno zveřejněné údaje z ČR odhadují náklady primární hospitalizace po fraktuře proximálního femuru na 450 milionů ročně. Obdobnou sumu vynakládají zdravotní pojišťovny na medikamentózní terapii osteoporozy.

Podle autora dosud chybí v českém zdravotnictví systém péče o nemocné s metabolickými chorobami skeletu (už byl předložen vedení resortu). Terapie je dostupná a při dobrém systému a standardních postupech vysoce účinná.

V této souvislosti je na místě připomenout i nebezpečí úbytku kostní tkáně u řady chronických onemocnění dětského věku (rozvoj sekundární osteopenie a osteoporózy). Charakteristický je zejm. pro revmatická onemocnění, chronická zánětlivá onemocnění zažívacího traktu a mentální anorexii.

Doc. Pavelka se ve svém vystoupení zaměřil na posouzení změn, k nimž došlo v posledních letech ve farmakoterapii osteoartrózy (OA), především upozornil na vývoj v oblasti symptomaticky působících léků (skupina nesteroidních antirevmatik). COX-2 specifické léky (celecoxib, rofecoxib) byly zkoušeny ve velkých endoskopicky kontrolovaných studiích, v nichž prokázaly oproti klasickým NSA stejnou klinickou účinnost, ale lepší subjektivní snášenlivost, méně endoskopických lézí a především podstatně méně závažných komplikací (tzv. PUB). Ze skupiny pomalu působících léků byly nasazovány zejm. glukosamin sulfát, chondroitin sulfát a kyselina hyaluronová. Uvedené léky příznivě ovlivnily jak bolest, tak funkci u OA (efekt nástupu účinku je opožděný o 2-4 týdny, ale přetrvává i po ukončení léčby). Léky ze skupiny SYSADOA mají minimum nežádoucích účinků, zatím ale nelze o žádném konkrétním přípravku s jistotou prohlásit, že objektivně zpomaluje rentgenovou progresi OA. Nadějné byly výsledky dvou velkých, prospektivních, randomizovaných, kontrolovaných studií s glukosaminsulfátem (Reginster, Pavelka), které ukázaly možnou pomalejší progresi OA ve skupině léčené GS oproti placebu. V současné době probíhají další studie, jejichž účelem je prokázat chorobu modifikující účinek (zkoušeny jsou: tetracyklin, kortikosteroidy, kyselina hyaluronová a residronát).

Na intenzivní vývoj terapie v oblasti refrakterní revmatoidní artritidy (RA) upozornil J. Vencovský (Revmatologický ústav, Praha). K dispozici jsou už průkazy o zpomalení radiologické progrese onemocnění použitím některých léků modifikujích průběh choroby (DMD), popř. i léků ze skupiny biologických preparátů. Nasazení léčby je sice doporučováno především v časných fázích choroby, ve snaze minimalizovat vznik destrukcí, ale poslední údaje ukázaly prospěšnost agrevní terapie i v pozdějších fázích. Pro léčbu je nejdůležitější orientace podle stávajících klinických kritérií (spolehlivé prognostické ukazatele vývoje RA zatím chybí), která současně odrážejí efektivitu terapie.

Vedle monoterapie DMD je v posledních letech úspěšná i jejich kombinace, zejm. methotrexat (MTX) + sulfasalazin (SAS) + hydroxychlorochin, popř. MTX + cyklosporin A. Nadějné jsou i některé nové léky, především Leflunomid (antagonista tvorby pyrimidinů), v možné kombinaci s MTX.

Podle autora může být určitým přelomem v efektivitě léčby tzv. biologická terapie, využívající nejnovějších poznatků o patogenetických dějích v průběhu RA. Cíleně připravené monoklonální protilátky či různé typy antagonistů rozpustných mediátorů vedou k přechodné zástavě imunopatologického procesu. Dosud největší úspěch byl zaznamenán s blokádou účinku TNF-alfa a to jak pomocí monoklonální protilátky (infliximab, Remicaid), tak solubilního receptoru typu II pro TNF (etanercept, Enbrel). Rovněž úspěšné byly i jejich kombinace s MTX.

Zajímavé bylo i upozornění (dr. J. Jandová) na možnost vzniku postlaminektonického syndromu jako následku neurochirurgického řešení. Jedná se o označení příznaků, přetrvávajících po provedené laminektomii, foraminektomii, popř. laserové disektomii, nejčastěji v úseku L4-5 a L5-S1, vzácněji po operaci hernizace krční. Ztrátou výšky disku dojde k vyřazení funkce daného segmentu a ochranné blokádě, která je kompensována zvýšenou mobilitou segmentu v sousedství a tedy k jejich přetížení. To se časem fixuje a vede k následným bolestivým blokádám, nejčastěji v oblasti hrudní a krční páteře.

Řada přednášek směřovala do oblasti léčebné rehabilitace, jejíž základní cíl – navrácení pacienta do normálního života s minimem ztrát, bohužel občas v administrativní mašinérii uniká. Jako klasické příklady uvedl Vl. Kříž (Centrum med. rehabilitace, Kostelec nad Černými lesy) léčbu zlomeniny krčku femuru endoprotézou, včasnou mobilizaci pacientů po IM, nebo obecné myšlení na to, aby pacient během jakékoli léčby ztrácel co nejméně stimulů nutných k udržení jeho zdravotní, pohybové, psychické a sociální kondice. Nevyužití současných možností rehabilitační péče nepochybně přispívá k prodlužování až neúspěšnosti konečných efektů léčby. Doufejme, že projekt „Dekáda kostí a kloubů 2000-2010“ podpoří změny i v této oblasti.

Jaroslava Sladká