Sto let očkování proti tuberkulóze

Historii specifické profylaxe tuberkulózy zahájil Robert Koch, když v r. 1890 oznámil, že připravil extrakt z tuberkulózních bacilů, „tuberkulin, látku léčící TBC“. Bohužel se brzy ukázalo, že tuberkulin není účinný ani v léčbě, ani v profylaxi. Neúspěšné byly i Kochovy pokusy, které byly později mnohokrát opakovány v různých laboratořích, imunizovat morčata suspenzí mrtvých mykobakterií. (Ještě v r. 1932 byl proveden klinický pokus s inaktivovanou vakcínou na mentálně chorých pacientech na Jamaice. Ochranná účinnost byla hodnocena jako 50%.) Neosvědčily se ani vakcíny, jejichž účinnou složkou byly avirulentní kmeny mykobakterií, izolované z různých zdrojů.

Skutečným úspěchem byl až Bacillus Calmette-Guérin, nalezený, jak jinak, díky serendipitě.

Lékař Leon C. A. Calmette a veterinář Jean Marie C. Guérin se setkali v r. 1897 v Pasteurově ústavu v Lille, a společně začali pracovat na vakcíně proti TBC. Zkoušeli Pasteurovu metodu postupného oslabování virulence pasážováním kmenů, ale po léta bezúspěšně. Až získali kmen, který Nocard izoloval od krávy s tuberkulózní mastitidou. Aby omezili vytváření velkých shluků bakterií, přidali k suspenzi přírodní detergent, žluč. Mikrob kultivovaný v tomto prostředí ztratil svou virulenci pro telata, a jak ukázaly následující pokusy, i pro další druhy v laboratoři používaných zvířat. Avirulentní kmen byl v r. 1921 označen jako „Bacille bilie Calmette-Guérin“, a v r. 1924 stručněji jako Bacillus Calmette-Guérin, BCG.

Prvním, kdo byl kmenem BCG již v r. 1921 očkován, byl novorozenec, kterému hrozila tuberkulózní infekce, protože měl žít v domě své TBC nemocné babičky. Vakcínu dostal třetí, pátý a sedmý den po narození. Očkování nevyvolalo žádné komplikace, a dítě u své babičky vyrostlo v plném zdraví.

Calmettova autorita mezi mikrobiology byla velká, nicméně jeho vakcína se prosazovala jen s obtížemi, a Calmette za ni musel až do své smrti bojovat.

„Těžkou hodinou“ se pro BCG stal nešťastný případ v Luebecku na přelomu let 1929 a 1930. V té době tam bylo 251 novorozenců během prvních 10 dnů života očkováno třemi dávkami vakcíny per os. 72 z nich zemřelo, většinou během 2 až 5 měsíců, poslední do jednoho roku. U dalších 135 se rozvinulo klinické onemocnění TBC, ale přežili. 44 byli přechodně tuberkulin-pozitivní.

Od zemřelých bylo vykultivováno M. tuberculosis, kmen Kiel. Vyšetřování ukázalo, že oba kmeny (BCG i M. tbc Kiel) byly – jak bylo v té době obvyklé – současně kultivovány ve stejném termostatu. Zkumavky tehdy bývaly označovány papírovými štítky, které ve vlhkém prostředí termostatu často opadávaly. Závěr: došlo k záměně kultur a děti omylem dostaly suspenzi virulentního kmene M. tuberculosis. BCG tím byla rehabilitována a do praxe byla uvedena zásada, že živé vakcíny nikdy nesmí být připravovány v laboratoři, kde se pracuje s virulentními bakteriemi.

Velký zájem o očkování proti TBC se objevil až krátce po ukončení druhé světové války, v souvislosti s jejími těžkými důsledky pro životní úroveň, podvýživu, osobní i komunální hygienu , přesuny obyvatelstva atd. a zvýšeným nebezpečím masového šíření TBC.

Již v třicátých letech byly provedeny první epidemiologické studie, které se snažily zhodnotit účinnost očkování. Nicméně, poválečné odborné myšlení bylo silně pozitivně ovlivněno zejména dvěma zkušenostmi.

Nor Heimbeck začal již v r. 1924 provádět tuberkulinové testy u žákyň zdravotní školy, která připravovala sestry pro jednu z nemocnic. Do r. 1946 vytvořil soubor 1453 očkovaných žákyň a 687 tuberkulin-negativních kontrol. V první skupině onemocnělo TBC v průměru 24, ve druhé 141 za rok. Byl to silný argument pro očkování zdravotnického personálu, který je vystaven vysokému riziku nákazy.

Druhý nechtěný „pokus přírody“ proběhl za války v jedné škole v Dánsku, kde ve špatně větraných třídách s okny zabedněnými proti následkům náletů bylo nákaze exponováno 305 studentů: zdrojem byl učitel s plicní formou TBC. Protože studenti byli v dřívějších letech vyšetřeni kožním testem a negativní očkováni, bylo možné dodatečně zhodnotit účinnost imunizace: z 94 tuberkulin-negativních a neočkovaných onemocnělo 14,9%, z očkovaných 1,9%.

Poválečnou očkovací kampaň organizovala SZO ve spolupráci s dalšími institucemi. V období 1. 7. 1948 - 1. 7. 1951 bylo tuberkulinovým testem vyšetřeno téměř 30 milionů osob a téměř 14 milionů bylo očkováno.

Z velkých epidemiologických studií vyplývá, že imunizace chrání asi 80% očkovaných, a že ochranný účinek trvá nejméně 12 let.

Celosvětově přijatým základem očkovací strategie je očkování novorozenců, které snižuje výskyt diseminované tuberkulózy a meningitidy u dětí o 60-90%. O něco menší efekt má očkování na výskyt jiných forem primární tuberkulózy.

Očkování proti tuberkulóze sehrálo mimořádně významnou úlohu v celosvětovém boji proti TBC, přesto polemiky o tom, zda očkovat, trvají. Jedním z důvodů je, že stále ještě není jasné, na čem přesně závisí imunita proti TBC. „Potence“ vakcín je na morčatech měřena podle intenzity alergické kožní reakce, navozené očkováním. Je ale zřejmé, že alergizující aktivita vakcíny plně neodpovídá její ochranné účinnosti. Na druhé straně, čím více vakcína alergizuje (je „silnější“), tím větší vyvolává poočkovací reakce. V zemích s nízkou incidencí proto vzniká typická situace, kdy obavy z reakcí začnou převažovat nad obavami z infekce.

Dosti obecně je přijímán názor, že přestat s hromadným očkováním je možné v zemích, kde incidence TBC klesla na 10/100 000 a níže. To ovšem předpokládá stabilizovanou démografickou situaci. Proti ní působí rostoucí migrace, včetně závažných, špatně kontrolovaných migračních vln v dobách velkých konfliktů. Jinými specifickými aspekty jsou zvýšený výskyt TBC v komunitách lidí s oslabenou imunitou (HIV+, narkomani...) a rostoucí počet kmenů mykobakteria tuberkulózy, rezistentních k lékům. Žádné rigidní stanovisko k očkování proti TBC proto nelze přijmout, je třeba vycházet z konkrétních podmínek v populaci.

Řešením by se mohla stát vakcína, racionálně stimulující rozhodující mechanizmy specifické protituberkulózní protektivní imunity, zbavená složek odpovídajících za nežádoucí reakce. Zatím ji nemáme, i když analýza genomu M. tuberculosis signalizuje, že perpektivy jejího získání by nemusely být až tak vzdálené.

MUDr. Jiří Franěk, DrSc.