Funkční dyspepsie

Příznaky od trávicího traktu ukazují na přítomnost somatického onemocnění, spojeného s určitými změnami v určitém orgánu nebo tkáni, ale mohou být také u pacientů, jimž objektivní nález chybí nebo je přítomen v malém rozsahu, který nevysvětluje přítomné příznaky. Mluví se pak o funkční dyspepsii nebo o jiných nespecifických gastrointestinálních příznacích. Laická veřejnost je od dávných dob považovala za jednu z nejčastějších příčin domácí léčby a za důvod k návštěvě lékaře. Pacienti si stěžují na špatné trávení, pocit plnosti, bolesti různého charakteru v nadbřišku, popřípadě na hrudi, někdy popisují bolesti jako probíhající křeče v krátkých intervalech nebo jako pálení žáhy. Často jsou udávány mezi příznaky i říhání, pocity distenze, kručení v břiše, nechutenství, nauzea a změny v pravidelnosti stolice.

Významným rysem těchto stížností bývá skutečnost, že jde o příznaky časté, běžné, s nimiž přicházejí lidé k praktickému lékaři a jsou s nimi velmi často odesíláni k odbornému gastroenterologovi k vyšetření a léčbě. Dalším společným rysem funkčních dyspepsií a nespecifických gastrointestinálních příznaků bývá to, že jsou asi více než jiné nemoci spojeny s pacientovou psychikou. Jednak na ni působí a nutí pacienta, aby se obtížemi zaobíral, vyvolávají strach, neklid, nervozitu a při delším trvání mohou vést touto cestou k navození psychického až psychosomatického onemocnění. Jednak mohou být samy příznaky funkční dyspepsie z velké části vyvolávány a zdůrazňovány preexistující psychickou zvláštností jedince, na příklad jeho hysterií nebo některou fobií. Úloha psychiky může být ovšem ještě složitější a lze se setkat s nemocnými, kteří nejen že symptomatiku funkční dyspepsie z psychidkých příčin neagravují, ale naopak si ji snaží účelově pěstovat. Dosahují tím psychického zadostiučinění a uspokojení v konfliktních situacích se společností a s lékařem, využívajíce skutečnosti, že lékař si s léčbou funkční dyspepsie mnohdy neví dosti pohotově rady nebo vědomě s léčbou váhá.

Diagnóza funkční dyspepsie je z jednoho hlediska jednoduchá – příznaky popíše a pojmenuje pacient většinou dobře sám. Etiologie obtíží je však svízelně určitelná. Jednak proto, že pacientem uváděné symptomy mohou být silně subjektivně zabarveny a mohou lékaře zavádět, jednak a hlavně proto, že hranice mezi funkční a somaticky podmíněnou dyspepsií není pevná ani v daném okamžiku a navíc se může v čase změnit. Značný význam lze přikládat anamnéze, ale hlavně takové, při níž lékař nabude přesvědčení, že s ním pacient úpřimně spolupracuje. Je zapotřebí využít pacientových zkušeností a poznatků, jak se mu dařilo symptomy doma ovlivnit nebo naopak jakým jídlem, nápojem nebo jakou aktivitou vyvolat. Extrémním příkladem toho může být na příklad dráždivý tračník při služební cestě nebo syndrom čínské kuchyně jako reakce na glutamát sodný. Mnoho provedených vyšetření může, ale zpravidla neusnadní lékaři správnou etiologickou diagnózu. U funkčních dyspepsií je příčinou toho skutečnost, že objektivní nález chybí a u jiných případů je příčinou skutečnost, že objektivní nález nevysvětluje přesvědčivě ani kvalitu ani intenzitu symptomů. Histologicky se může projevovat gastritida, ale týž nález je jen u někoho spojen s příznaky. Novější studie účinku nesteroidních antiflogistik na žaludeční sliznici ukazují širokou škálu poměrně rychle vzniklých lezí, které mají velmi rozdílnou odpověď v symptomech. (J. L. Wallace, TiPS, 20, 1999, Brit. J. Rheum. 37: 937, 1998 aj.) Rovněž tak se projevují leze vzniklé v souvislosti s infekcí Helicobacter pylori. Mnohé objektivní endoskopické nálezy paradoxně spíše rozmnožují rozpaky, jak je hodnotit a zda je lze využít k odlišení funkční dyspepsie a zda je vůbec lze využít pro určení etiologie dyspepsie. Tyto zkušenosti ovšem nemůže lékař využít k omluvě nečinnosti a odkládání vyšetření v případech, kdy by mohlo být zanedbáno onemocnění závažné. Symptomy dyspepsie mohou totiž doprovázet na příklad i srdeční ischémii, cholecystitidu, peptický vřed aj. Staré pravidlo, že s vyšetřeními moudrý lékař nespěchá s výjimkou kritického stavu, platí snad stále.

Obdobné pravidlo jako pro diagnostickou zdrženlivost platí i pro terapii. Vedle lékařovy snahy o uklidnění pacienta by měly být zkoušeny zprvu osvědčené jednoduché léky, jakými jsou antacida. Jejich účinek sice spočívá v neutralizaci žaludeční kyseliny, ale je ve svých důsledcích komplexnější. Připisuje se jim cytoprotektivní efekt a omezený příznivý vliv na hojení peptického vředu. Významné je, že vyvolávají úlevu pro pacienta při dyspeptických symptomech různého původu. Při lékových, zaviněných nesteroidními antiflogistiky, při ezofageálním refluxu, při pseudoulcerózním syndromu z hyperacidity aj. U nás je nyní na trhu dostatečný výběr antacid, dovolující volbu podle individuálních potřeb pacienta a podle předpokládané doby užívání. Antacida, obsahující hliník a hořčík, jsou k dispozici ve sloučeninách v hydratovaných formách. Obavy z kumulace hořčíku a zejména hliníku nejsou opodstatněné při krátkodobém podávaní s výjimkou pacientů s poruchou funkce ledvin. Antacida bez těchto kovů, například přípravky s kyselinou alginovou nebo hydrogenuhličitan sodný, mohou být ve vybraných indikacích užity, ale nenahrazují obecně antacida s magnéziem a s aluminiem.

dš