Omyly, chyby a nedostatky v léčbě endokrinních onemocnění

V pořadí 15. přednáškový večer Spolku lékařů českých, věnovaný přednímu českému endokrinologovi, ak. Charvátovi, se tentokrát poněkud netradičně zaměřil nikoli na pokroky v dané medicínské oblasti, ale na nejčastěji vypozorované problémy, s nimiž se endokrinologové v posledním období v rámci svého oboru setkávají.

Přednosta III. interní kliniky VFN, prof. Marek, upozornil na některé poměrně časté nedostatky v diagnostice a léčbě onemocnění hypofýzy. Pacient s nálezem hypofyzárního tumoru (ať už symptomatickým či náhodným) bývá někdy odeslán přímo na neurochirurgické pracoviště (bez výběru) a po operačním výkonu zase zpět k ošetřujícímu lékaři, aniž by byl vyšetřen endokrinologem. Neodkladně by měl být nemocný odeslán k neurochirurgovi pouze v akutních situacích jako je krvácení či likvorea.

Endokrinolog by měl v první řadě ověřit, zda se skutečně jedná o sekreční adenom (to např. nepotvrdí ani vyšetření na CT či MR). V případě, že je sekreční tumor potvrzen, je třeba zvážit, zda není výhodnější léčba farmakologická (např. u prolaktinomů), neboť zkušenosti ukazují, že lze tímto postupem v řadě případů dosáhnout i mnohem příznivějších výsledků. Také ne všechna neurochirurgická pracoviště se na operaci hypofýzy specializují a mají odpovídající zkušenosti (dobrým příkladem může být dlouholetá spolupráce III. interní kliniky VFN s Neurochirurgickou klinikou VFN Střešovice). V určitých siruacích, např. při kontrandikaci operace, je rovněž vhodnější ozáření LGN (Leksellův g.n.). Před operací je třeba pacienta zajistit, aby byl v metabolicky dobrém stavu a totéž se týká pooperační péče. V této fázi bývá chybou zejména to, že nemocný je zpravidla propuštěn s vysokými dávkami kortikoidů, ošetřující lékař mu je nesníží a vzniká iatrogenně Cushingův syndrom. Neadekvátní snížení zase vede ke vzniku hypokortikalismu a případně až hypokortikální krize. Často nebývá pacient poučen ani o správné aplikaci Adiuretinu. Substituční léčba kortikoidy (dle klinických nálezů a laboratoře) vyžaduje velké zkušenosti, dávka musí být individuálně adaptována (různý průnik do tkání, citlivost receptorů apod.). Nasazení růstového hormonu předpokládá znalost kritérií pro jeho aplikaci. Substituční léčba tyreoidální se opírá o periferní hormony, především volný thyroxin, nikoli o TSH. Často se opomíjí gonadální léčba apod.

Další okruh problémů souvisí s diagnostikou a terapií akromegalie, kde se základní proces nediagnostikuje a léčí se pouze jeho komplikace (hypertenze, diabetes, artrózy, polyneuritidy, otoky, srdeční selhání, poruchy funkce štítné žlázy apod.). Na akromegalii se nepomýšlí a diagnóza se může oddálit v extrémních případech až o několik desítek let. Akromegalická aktivita má také svá úskalí při laboratorním vyšetření, zejména u stavů hraničních a po léčebných zákrocích (nejcitlivější zůstává test suprese růstového hormónu glukózou). Malý adenom hypofýzy se rovněž někdy nepodaří lokalizovat – i MR musí být cílená, s doplněním dynamických sekvencí apod.

U hyperprolaktinémie patří k nejčastějším chybám to, že se nevyloučí fyziologické vzestupy, farmakologická příčina, nehypofyzární onemocnění a pacient je mnohdy zbytečně léčen pro symptomatickou hyperprolaktinémii. Při nálezu adenomu na MR se stále upřednostňuje operace, přestože je k dispozici vhodná medikamentózní léčba. Ta ovšem také závisí na správném odlišení prolaktinonu od pseudoprolaktinonu (pseudoprolaktinom nereaguje na dopaminerní agonisty). Mnohá překvapení přináší i neinformovanost pacientek, které často netuší, že při této léčbě mohou otěhotnět bez předchozí menstruace, hned v prvním ovulačním cyklu.

V případě Cushingovy choroby bývá problémem to, že se na ni nemyslí u subklinických forem, kde jsou příznaky jen naznačeny. Diagnostika se často neopírá o relevantní laboratorní výsledky (vyšetření musí být vždy komplexní, doplněné řadou speciálních testů) a odvozuje se jen z bazálního zvýšení hladin plazmatickáho kortizolu. To je jeden ze zásadních omylů, neboť řada pacientů, kteří jsou obézní, stresovaní, depresivní, alkoholici, s renální insuficiencí nebo i mentální anorexií, mají také zvýšenou hladinu plazmatického kortizolu. Chybou jsou nedokonalé sběry moči a nesprávně provedené odběry krve. V některých případech je složité vypátrat příčinu hyperkortikalismu. Jde především o odlišení centrální a ektopické formy. Ani samotná léčba není vždy snadná – je třeba rozhodnout, zda operovat hypofýzu nebo indikovat LGN a jak vhodně léčit do účinku LGN. Výjimečně se nepodaří hypofyzární adenom zcela ovlivnit ani operací, ani ozářením. Pak nezbývá, než se uchýlit k bilaterální adrenalektomii.

V rámci velmi širokého tématu, zabývajícího se nejčastější endokrinopatií – onemocněním štítné žlázy, upozornila doc. Límanová mj. na možné sdružování tyreoidálního onemocnění s dalšími chorobami autoimunitního původu, mj. atrofickou gastritidou a diabetem I. typu. U nemocných s poruchou metabolizmu lipidů je vhodné vždy vyloučit hypotyreózu. Byl prokázán i negativní vliv některých léků na funkci štítné žlázy (po nasazení interleukinu-2 se rozvinula po třech měsících u pacientky hypertyreóza). Při léčbě cytokiny se tak může u části pacientů, zejména žen, s nepoznaným tyreoidálním autoimunitním onemocněním, choroba tímto způsobem manifestovat. Zatímco se často zapomíná na léčebný efekt radiojodu a málo je využívána punkce štítné žlázy tenkou jehlou (FNAB, zavedená před 40 lety!), absolvují pacienti nezřídka řadu nadbytečných vyšetření.

Jak zdůraznil prof. Broulík, ani hyperparatyreóza (HPT) nepatří v populaci k příliš vzácným onemocněním, proto by na patologii příštitných tělísek měli myslet všichni internisté. U primární HPT je několik závažných syndromů – kostní, biochemický a renální. Autor upozornil ina skutečnost, že v ČR se pacient s těmito obtížemi dostává k endokrinologovi někdy až po dvou a více letech, přičemž nemocného nejčastěji vidí internista, urolog, stomatolog, neurolog, ortoped či psychiatr (stalo se, že člověk s HPT byl léčen na onkologii pro „metastázy do skeletu“...). Závažným upozorněním pro klinika by měla být nefrokalcinóza, či nefrolitiáza, která pak může vést k devastujícím změnám v ledvině. Častější je výskyt vředové choroby žaludku a dvanáctníku (21 %, oproti ostatní populaci s 4-6 %). Vždy by měly být varováním zvýšené hladiny vápníku a snížené hladiny fosforu (za normálních okolností zcela vzácná kombinace). Indikací k operaci jsou pak těžké kostní změny, těžká osteoporóza, nefrolitiáza, infekce nebo recidivující vředová choroba. Přestože je v posledních letech u mírné HPT prosazován trend k odklonu od chirurgického řešení, pracovníci III. interní kliniky VFN operaci příštitných tělísek u primární HPT doporučují.

Také u onemocnění nadledvin upozornili Widimský a Kršek na nezbytnost endokrinologovy asistence. Zejména je nutné předoperační a pooperační zajištění při operační léčbě tumorů. Jako nejvhodnější algorytmus léčby je doporučováno v první řadě endokrinologické vyšetření a CT (vždy i nativní snímky), u endokrinně aktivních tumorů a u tumorů velikosti nad 3 cm je indikována operace.

V rámci diskuse byla zmíněna i některá další rizika moderní farmakoterapie, která by měla být zohledněna. Vedle už zmíněného vlivu cytokinů na štítnou žlázu, je to např. amiodaron. Kardiologové, pečující o pacienty, kteří jsou dlouhodobě léčeni amiodaronem, by v zájmu nemocných měli vždy spolupracovat s endokrinologem. Doporučována je endokrinologická kontrola na začátku terapie a poté 1 x ročně. Jak uvedla doc. Límanová, ve skutečnosti se k endokrinologovi dostává méně než 1/10 těchto pacientů.

Endokrinologické kontroly by měly být prováděny i u nemocných léčených lithiem a sertralinem.

Jaroslava Sladká