Koronární ateroskleróza – od prevence k intervenci

Seminář věnovaný kardiologické problematice, který obsáhl tematicky dosti široké spektrum, byl navíc doplněn i několika přímými přenosy z katetrizační laboratoře, o nichž mohli účastníci na místě diskutovat. Kromě zmíněných přenosů (diagnostické a léčebné výkony) a zprávy o výsledcích kardiochirurgických operací jednoho z největších kardiocenter v ČR, se většina příspěvků zaměřila na zhodnocení současných možností farmakoterapie v léčbě akutních koronárních syndromů.

Vzhledem k tomu, že řada velkých multicentrických studií, které proběhly v posledním desetiletí, přináší teprve nyní praktické výsledky, má jejich zhodnocení a začlenění do tuzemského kontextu svůj nesporný význam. Prof. Aschermann, přednosta pořádající kliniky, shrnul například poznatky z TIMI studií (24 velkých randomizovaných studií ve 35 zemích na 5 kontinentech, zapojeno více než 900 nemocnic a 50 tisíc nemocných), které přinesly pro kardiology řadu podstatných informací. Srovnání výsledků léčby konzervativní s terapií intervenční u nemocných s nestabilní anginou pectoris například ukázalo, že pacienti mohou být stejně dobře léčeni oběma způsoby. Porovnání účinnosti ve skupinách frakcionovaného a nefrakcionovaného heparinu vyznělo ve prospěch první skupiny. Autor rovněž upozornil na velký pokrok v léčbě nemocných s akutním IM a akutními koronárními syndromy, který představuje 1. generace inhibitorů Gp IIb/IIIa destičkových receptorů. Současně je ale třeba dodat, že jejich dlouhodobé podávání – perorálně zatím nesplnilo očekávání („superaspiriny“?), neboť účinnější se ukázalo placebo. Lepších výsledků (zlepšení průtoku epikardiální tepnou) u akutních IM je dosahováno v kombinaci intravenózního podání (ReoPro) a fibrinolytické léčby.

Dr. Holm referoval o současném postavení nízkomolekulárních heparinů v léčbě akutních koronárních syndromů (tj. nestabilní anginy pectoris a non-Q IM). V rámci patofyziologie obou onemocnění upozornil například na hypotézy, které v poslední době zvažují i další možné příčiny (vedle ruptury aterosklerotického plátu) těchto stavů. Při aktivaci hemostázy je například diskutována úloha zánětlivých mechanismů apod. Podstatný v obou případech je především vznik neokluzivního trombu. Cílem kauzální léčby je zabránit přeměně neokluzivního trombu na trombus okluzivní ovlivněním agregace destiček a současně inhibicí plasmatické koagulace, tj. tvorby fibrinu, ve snaze zábranit tak vytvoření trombinu, hrajícího klíčovou roli v tvorbě trombu.

Metody na úrovni destiček pracují především s antiagregačními léky (kyselina acetylsalicylová), k dispozici je už i 2. generace protidestičkových léků (ticlopidin, clopidogrel – zde je ale nutno počítat s plným rozvojem účinku za 3-4 dny) a velmi potentní antiagregační přípravky, už zmíněné blokátory IIb/IIIa destičkových receptorů. V oblasti antikoagulační léčby je zde jednak nefrakcionovaný, tj. standardní heparin (NFH), jako nepřímý inhibitor trombinu a stále častěji užívaný heparin nízkomolekulární (LMWH). Zkoušeny jsou přímé inhibitory trombinu (hirudin, resp. hirulog), úspěšné při léčbě hluboké žilní trombózy. Pro srovnání účinku a bezpečnosti užití NFH a LMWH i jejich kombinací byla provedena celá řada studií (např. RISC 1990, ATACS 1994, FRISC 1996, ESSENCE 1997, TIMI 11B 1998, FRAXIS 1998). Všechny ukázaly, že LMWH jsou lepší než placebo, s účinkem zcela srovnatelným s NFH. Jejich podávání je navíc bezpečné a nebyl zaznamenán žádný rozdíl v krvácivosti. Mají dobře předvídatelný účinek s dobrou biologickou dostupností (90 %), nezpůsobují trombocytopenii (u NFH ve 3-4 %), nevzniká heparinová rezistence, biologický poločas je 2-6 hodin.Někdy opomíjeným vedlejším účinkem dlouhodobé léčby NFH je také osteoporóza (popsány jsou patologické fraktury obratlů).

U akutních koronárních syndromů by měly být LMWH podávány nejméně 3 dny, naproti tomu není opodstatněno delší podávání než 1 týden. Léčba je levnější (podle farmakoekonomických ukazatelů: NFH-360 Kč/den, LMWH (enoxaparin)260-300 Kč/den, pro pacienta i ošetřovatele komfortnější. Podle autora navíc studie ESSENCE a TIMI 11B jednoznačně odlišily v rámci ostatních heparinů (NFH i LMWH) pro léčbu akutních koronárních syndromů postavení enoxaparinu. V současnosti je proto za standardní postup u léčby nestabilní anginy pectoris a non-Q IM považována kombinace aspirinu a enoxaparinu, kde efekt terapie přetrvává i po 1 roce.

Jak uvedl doc. A. Žák, statiny dnes hrají velmi významnou roli v hypolipidemické léčbě, a to z několika důvodů. Především snižují mortalitu na ICHS, mají velmi dobrou snášenlivost a farmakonetiku, umožňující podání 1 x denně. Na rozdíl od „předstatinových“ léků, kdy byly patrné efekty v odstupu tří až pěti let od zahájení léčby, se vliv statinů projeví už po roce. I když právě někteří kardiologové zpočátku tyto léky zpochybňovali, došlo k zásadní změně postojů a dnes je používá dokonce i intervenční kardiologie.

Především zde působí mocný hypolipidemický účinek, který zajišťuje 80-85 % antiaterogenních efektů. Při porovnání statinů s ostatními srovnatelnými léky se ukázalo, že ve většině případů nesnižují jen morbiditu na ICHS, ale i na celkovou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, přičemž prakticky nezvyšují v léčebné skupině nonkardiovaskulární morbiditu („předstatinové“ studie, např. s niacinem aj., sice prokázaly snížení nefatálních IM, ale současně zvyšovaly incidenci nádorů, cholelithiázy apod.). V případě statinů se v oblasti nežádoucích účinků v kontrolovaných studiích neprojevil rozdíl mezi placebem a lékem.

Léčba je nákladná, proto by vždy měla mít své opodstatnění, tj. – musí být velmi účinná, agresivní, dlouhodobá, prakticky soustavná nebo doživotní. Nasazována je u skupin, kde byla prokázána její největší efektivita: u nemocných v sekundární prevenci ICHS, dále v preklinických skupinách (souvisí se snahou vytypovávat ohrožené jedince – např. nepoddajnost velkých cév, mikrokalcifikace apod.), u diabetiků (pro kontrolu a prevenci makroangiopatických změn má daleko větší význam kontrola hyperlipidémie a dyslipidémie, než vlastní kontrola diabetu) a konečně tam, kde je souběh hlavních rizikových faktorů aterosklerózy.

V rámci zkušeností s léčbou akutního IM, prezentoval dr. Šimek dosavadní poznatky z praxe II. interní kliniky VFN, kde jsou od roku 1995 tyto stavy řešeny výhradně angioplastikou (PTCA). Autor se přitom odvolává na studie (např. PAMI) srovnávající výsledky přímé PTCA (90% úspěšnost, menší mortalita, žádné CMP, méně reinfarktů) s trombolýzou (70 % úspěšnost). Přímá PTCA se provádí do 12 hodin po vzniku akutního IM (při perzistujících syndromech i do 24 hodin). Přestože se věk nad 75 let řadí mezi rizikové faktory výkonu, ukazuje se, že z uvedené metody profitují i starší nemocní (trombolýza je příliš riskantní, vzhledem k vyššímu nebezpečí krvácení). Zatímco úspěšnost trombolytické léčby při zprůchodnění infarktové tepny prudce klesá s časem od vzniku IM do zahájení léčby, úspěšnost přímé PTCA je na čase téměř nazávislá. Podáním TL do 1 hodiny po vzniku IM lze zachránit 40 životů na 1 000 léčených pacientů, po 12 hodinách již jen 10/1000 léčených. Přímou PTCA: do 2 hodin od vzniku je zachraňováno 95 pacientů/1000 léčených, do 4 hodin – 50 pacientů/1000 léčených, ale následujících 8, 12 či 24 hodin se účinnost neliší (prakticky vždy se podaří tepnu zprůchodnit). Kontraindikací je disekce aorty, aktivní krvácení, které by neumožnilo podání plné dávky heparinu nebo nepřístupnost cévního systému (např. těžké postižení periferních tepen). Rizikem je zpoždění převozu a určitým omezenín i zatím malý počet pracovišť s dostatečnými zkušenostmi. Roli hraje i vyšší cena výkonu. Lékaři v terénu by měli být dobře informováni o zásadách výběru pacientů vhodných k PTCA. Jednoznačně indikovaní jsou nemocní s KI TL, s nejasnou diagnózou IM s kardiogenním šokem. Vhodní jsou nemocní s velkými infarkty, kteří jsou nejvíce ohroženi a profitují z této léčby nejvíce. Zpoždění proti TL by nemělo být větší než 40-60 minut. Jako příprava před výkonem se podává Anopyrin + Heparin i.v. 100-300 j/kg.

Podle informací přednosty II. chirurgické kliniky Kardiovaskulární chirurgie, prof. Vaňka, stále stoupají počty operací a klinika dnes pokrývá celé spektrum srdeční a cévní chirurgie. 22% všech nemocných bylo operováno v mimotělním oběhu, celých 90 % pacientů nepotřebovalo podání transfúze. Zajímavým faktem je i průměrná operační mortalita v roce 1999, která představuje 3,1 % (v Evropském registru je to 5, 8 %).

Přehled o jednotlivých ukazatelích, zejména faktických výsledcích všech kardiocenter působících v ČR, by měl být výchozím kritériem pro vhodný výběr, a to jak ze strany lékařů, tak i pacientů.

Jaroslava Sladká