Chronické nemoci: nejen nové úkoly, ale i zásadní změny v pojetí medicíny

Chronické choroby existovaly odedávna. Ale až v druhé polovině tohoto století, v souvislosti s prodlužováním průměrného věku a s nefyziologickým způsobem života, se v průmyslových zemích staly hlavní skupinou mezi příčinami úmrtí, jsou nejčastějším důvodem, proč člověk potřebuje zdravotní péči a jejich léčba spotřebovává podle některých odhadů až 70% všech prostředků zdravotnických rozpočtů. Souběžně s tím, jak se zvyšuje jejich zdravotnický význam i jejich podíl v ordinaci praktického lékaře, stávají se samostatnou problematikou i z hlediska celkového pojetí léčby. Je stále zřejmější, že k jednotlivým chronickým chorobám – astmatu, diabetu, artróze atd. nelze přistupovat izolovaně, ale že tvoří jeden komplexní probém.

Průzkumy, provedené v USA na vzorku asi 70 milionů pacientů zjistily, že u 59% diabetiků nebylo v posledních letech provedeno oční vyšetření, 46% pacientů, kteří berou antidepresiva, nemá adekvátní lékařskou péči a u 41% pacientů hospitalizovaných pro srdeční příhodu není po propuštění z nemocnice sledována hladina cholesterolu. Tyto poznatky odpovídají i jiným zkušenostem a ukazují, že systém péče o chronicky nemocné není na potřebné úrovni.

Posun medicíny k zvládání chronických onemocnění je hlavním důvodem k zásadní změně úlohy pacienta. Pacient s akutní nemocí je většinou (z hlediska této nemoci) nezkušený a je pasivním příjemcem léčby. Ale při chronickém onemocnění se pacient musí aktivně podílet na téměř každém kroku rozhodování o léčebném postupu. Nejde jen o to, že lidé dnes chtějí být obecně samostatnější a více rozhodovat i o svém zdraví. Ještě důležitější je, že bez aktivního partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem není efektivní léčba chronického onemocnění vůbec možná.

Cílem léčby akutního onemocnění je návrat pacientova zdraví k normálu. Při chronickém onemocnění je pacientův život nevratně změněn. Cílem léčby není pacienta vyléčit (zbavit choroby), ale umožnit mu pokračovat v nezávislém životě a těšit se z něj.

Celý dnešní systém zdravotnictví se historicky vyvinul z potřeb léčby akutních nemocí. Když se v posledních padesáti letech postupně zvyšovala prevalence chronických chorob, postupy ověřené v léčbě akutních nemocí se začaly stále častěji jevit jako neúčinné. Pasivní pacienti, zbytečné hospitalizace, drahé technologie s nejistými účinky, zbytečné hromadění klinických údajů – to všechno vedlo k zvyšování nákladů, které se neprojevilo zlepšením stavu pacientů.

Ve většině zemí si rostoucí náklady vynutily reformy zdravotnického systému, ale pozornost politiků byla soustředěna na organizační a finanční otázky. Nicméně, objevily se i nové přístupy, odpovídající potřebě péče o chronicky nemocné: např. domácí péče (home care) a sociální služby. Postupně byly formulovány zásady přístupu k léčbě nejzávažnějších onemocnění – astmatu, diabetu, hypertenze, ischemické choroby srdeční, bolesti zad aj. Protože pacient musí novým přístupům rozumět a spolupracovat při nich, edukace pacienta se stala základním úkolem lékaře.

Současně se ale zvyšují i požadavky na promyšlenost a propracovanost výchovných postupů a na sledování jejich skutečné účinnosti. Příkladem může být astma. V posledních desetiletích došlo k podstatnému zvýšení účinnosti léčby. Edukace pacientů je součástí oficiální léčebné strategie v mnoha zemích, nicméně morbidita imortalita zůstává vysoká. Zdá se tedy, že ani lékaři, ani pacienti nejsou pro partnerství připraveni.

Požadavky kladené na pacienta jsou při astmatu poměrně vysoké. Pacient (u dětí rodina) musí nejen vědět, jak užívat hlavní lék, ale musí také rozpoznat změnu stavu, která vyžaduje rychlou změnu léčebného režimu a musí se umět samostatně rozhodovat i bez konzultace lékaře. Musí také chorobě přizpůsobit své chování, vyhýbat se situacím, které vyvolávají zhoršení obtíží atd. Jedním z předpokladů, aby pacient poučení přijal, je, aby k tomu byl patřičně motivován. Za nejdůležitější motivační faktor se zpravidla považuje úspěšnost léčby. Ta je ale často lékařem hodnocena jinak, než pacientem. Lékař se zajímá o objektivně změřené zlepšení plicní funkce, o snížení potřeby léčiv apod. Pro pacienta je rozhodující, zda léčba zlepšuje kvalitu jeho života, zda ho choroba po léčbě méně omezuje v jeho životních aktivitách. Pacient bude ochotněji dodržovat rady lékaře, když výsledky léčby budou uspokojovat jeho vlastní zájmy a cíle.

Nové problémy, spojené s péčí o chronicky nemocné, jsou v různých zemích řešeny různě. Vzhledem k trvajícím diskusím o tom, zda a jak zavést tržní principy v našem zdravotnictví, uvádíme některé zkušenosti z USA a GB.

Úvahu o péči o chronicky nemocné nazval její autor T.Bodenheimer z kalifornské univerzity velice výstižně „Disease management in the American market“.

Historii posledního čvrtstoletí popisuje takto: V USA byly hledány cesty, jak dostat pod kontrolu zvyšování cen ve zdravotnictví. Místo aby se spoléhaly na regulační úlohu státu, USA zvolily k snížení cen nástroje trhu. V osmdesátých letech velké firmy ivlády amerických států vybraly jako nositele této strategie tzv. health maintenance organisations (HMO), instituce organizující „nákup péče“ u poskytovatelů.

Ty velmi rychle snížily cenové požadavky nemocnic i soukromých lékařů – a samy přitom velmi vydělaly. Když se situace ustálila, začaly ceny opět růst a Američané začali silně kritizovat HMO za milionové příjmy jejich vedoucích úředníků za stavu, kdy HMO jakoby nejevily příliš zájmu o vlastní léčení nemocných.

V polovině 90. let se objevil na americkém zdravotnickém trhu nový fenomén, disease management (DM). S novou koncepcí přišly farmaceutické firmy, které se obávaly, že HMO sníží ceny léčiv stejně, jako snížily ceny služeb nemocnic a lékařů. Farmaceutické společnosti si z dat o distribuci léčiv zjistily, kteří pacienti trpí chronickými nemocemi a začaly jim nabízet edukační služby – v naději, že tyto služby zaměstnavatelé a HMO zaplatí, a že v rámci „balíku služeb“ prodají i více léčiv.

V r. 1999 nabízelo v USA asi 200 společností DM programy, věnované diabetu, astmatu, městnavému srdečnímu selhání aj. Některé z těchto společností jsou přímo spojené s farmaceutickými firmami, většina nikoli. Své programy prodávají nemocnicím, velkým zaměstnavatelům a HMO. Vznikl DM průmysl, který by měl zajistit zlepšení péče o chronicky nemocné při současném snížení nákladů na ni. Bylo to komentováno slovy: Nic není tak mocné, jako myšlenka, která přijde v pravý čas.

Některé příklady: Od r. 1994 je nabízen program Cardiac Solution, který přijalo několik největších HMO. Jeho služeb využívá kolem 9000 pacientů s městnavým selháním, fibrilací síní, hypertenzí a hyperlipidémií. Program nabízí služby specialistů, kteří pomohou pacientovi přestat kouřit, poradí jak snížit hladinu cholesterolu, zvládat stres, pravidelně cvičit, zajistí pravidelné sledování tělesné hmotnosti a diety – s cílem snížit potřebu pohotovostních zásahů a hospitalizací.

Některé programy jsou přímo vázány na velké farmaceutické společnosti: Control Diabetes Services (Eli Lilly, výrobce inzulinových přípravků), Merck-Medco (program spol. Merck pokrývá přes 20 různých chorob včetně astmatu, diabetu, migrény, deprese, žaludečního vředu aj.), Salick Health Care (Astra-Zeneca, onkologické služby).

Údaje, které uveřejňují DM společnosti, ukazují na snížení nákladů, v některých případech při současném zlepšení péče o chronicky nemocné. Např. v hodnocení pogramu Glaxo-Wellcome, určeného astmatikům, se uvádí, že podíl pacientů, buzených nočními záchvaty, se po absolvování výchovných lekcí snížil z 1,3 na 0,67/týden. Sami pacienti uvádějí, že počet dnů hospitalizace pro astma se u nich snížil o 78%, počet pohotovostních návštěv o 49%.

Na velmi zajímavé řešení přistoupila HMO Humana a DM společnost Ralin Medical při realizaci programu pro pacienty s městnavým srdečním selháním. Humana uvádí, že na každém účastníku programu měsíčně ušetří 850 USD. Ralin Medical má smluvně zajištěn podíl na ušetřených penězích: pokud by k úspoře nedošlo, nedostane nic. Úspory vznikají tím, že se o 60% snížily hospitalizace a o 55% celkové náklady na péči (díky častým návštěvám sester v domácnostech a jejich trvalému telefonickému kontaktu s pacientem).

V celkovém komentáři k novému systému autor zprávy ovšem zdůrazňuje, že o skutečné efektivitě jednotlivých programů není dost objektivních informací: zúčastněné společnosti vycházejí z vlastních dat, která nejsou veřejně přístupná. Organizace pro zdravotnický výzkum Interstudy např. zjistila, že jen 43% HMO vykazuje úspory při realizaci programů zaměřených na diabetes a dokonce jen 27% u astmatu. Zatímco u diabetu lze očekávat, že výsledky se dostaví až v dlouhodobé perspektivě, u astmatu je malá efektivita překvapující, protože správná léčba by se měla rychle projevit sníženou potřebou pohotovostních návštěv a hospitalizací. Takové dílčí poznatky ukazují, že provádění nezávislých studií efektivity systému je pro objektivní zhodnocení jeho účinnosti nezbytné.

Už dnes jsou také zjevné některé negativní stránky: zejména je silně omezována úloha praktického (rodinného) lékaře v koordinaci zdravotní péče, a samozřejmě tito lékaři přicházejí i o část zisků, odčerpanou aparátem a réžií DM organizací. Protože programy jsou zaměřeny jen na některé choroby, a v jejich rámci jsou uzavřeny smlouvy jen s některými specializovanými zdravotnickými zařízeními (téměř výhradně se ziskovými), péče o jednotlivého pacienta se pro praktického lékaře stává složitější – nemůže využívat nejbližších odborníků, ale musí jednat pouze se „smluvními“, leckdy velmi vzdálenými. Kritizována je i skutečnost, že DM programy si z pacientů vybírají pouze „smetánku“ (srovnej s diskusemi o pokusech o „řízenou péči“ u nás). S určitým časovým odstupem hodnoceno, zavedení HMO celkově snížilo náklady na zdravotní péči jen asi o 1%, a nemalé částky zdravotnického rozpočtu spotřebovaly (tj. fakticky odčerpaly ze zdravotní péče) samy HMO. Je obava, aby DM společnosti tyto negativní zkušenosti nekopírovaly.

Popsané programy mohou zlepšit péči o chronicky nemocné. Jedním ze základních předpokladů ale je, aby byly seriózně vyřešeny vztahy komerčních institucí, nabízejících DM a veřejného zdravotnictví. Zkušenosti z Velké Británie ukazují, že zatím je častá praxe, kdy se komerční společnosti tváří, jakoby jim šlo jen o zdraví lidí, zatímcopředstavitelé veřejného zdravotnictví v obavě z komercionalizace zdravotnictví spolupráci ze zásady odmítají. Jeden z londýnských zdravotních úřadů zavedl pokusný režim. Cílem je účelná spolupráce soukromých a veřejných institucí na zlepšování zdravotní péče, jedním ze základních předpokladů je otevřená formulace zájmů obou stran. Dosavadní zkušenosti jsou prý dobré.

Pro další informace viz Brit. Med. J. 320, 2000. Různým aspektům péče o chronicky nemocné a souvisejícím komentářům je věnováno celé číslo z 26. února 2000.

jik