Nedostatečné využívání antikoagulancií při fibrilaci síní

Velké znáhodněné studie přinesly doklady o tom, že antikoagulancia a protidestičkové léky snižují riziko cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní, a to asi o dvě třetiny. Přitom roční riziko mrtvice je u pacientů s fibrilací síní asi 5 % a činí pětinásobek ve srovnání s rizikem u osob se sinusovým rytmem. Zvláště vysoké riziko postihuje pacienty, kteří již dříve měli přechodný ischemický atak a nedávnou malou ischemickou mrtvici. U nich snižují antikoagulancia roční riziko mrtvice ze 12 % na 4 %. S výjimkou osob s kontraindikací je tudíž podávání účinných antikoagulancií a protidestičkových léků prokazatelně prospěšné, avšak dosud z různých příčin nedostatečně využívané.

Tým neurologů z Univerzity v Edinburghu (Age and Ageing, 1999, 28:441) studoval u hospitalizovaných i ambulantních pacientů s přechodným ischemickým atakem, s akutní cévní mozkovou příhodou nebo s uzávěrem arterie retiny mezi lety 1990 a 1997, zda měli před příhodou fibrilaci síní. Zjišťovali, zda pacienti (n = 1934) dostali předem antikoagulační a protidestičkovou léčbu a studii doplnili o údaje nemocnice a praktického lékaře. Ze zkoumaných pacientů utrpělo 80 % mrtvici, 20 % transientní ischemický atak a 2 % okluzi arterie retiny. Někteří pacienti měli více než jednu diagnózu. Pro charakteristiku pacientů lze uvést ještě tyto další nálezy: U 8 % byly primární intracerebrální hemoragie, 31 % bylo v normě a zbytek měl infarkty nebo jiné změny. U 11 % pacientů s intracerebrální hemoragií byly zjištěny fibrilace síní před příhodou. Z nich 45 % dostávalo antikoagulancia (při prům. INR 2,6) a 36 % bralo protidestičkový lék. Z celého souboru bylo možno najít 10 % pacientů, o nichž bylo zjištěno, že měli fibrilaci síní před studovanou příhodou. U nich nebyly žádné kontraindikace proti antikoagulanciím u 84 %, ale dostávalo je jen 22 % pacientů. Z těch, u nichž kontraindikace byly, dostávalo antikoagulancia 4 %. Ukázalo se, že ti, kteří brali antikoagulancia, byli signifikantně mladší než ti, kteří je nedostali a spíše šlo o jedince s chlopňovým srdečním onemocněním. Ti, kteří dostali protidestičkové léky, měli před tím častěji mrtvici nebo přechodný ischemický atak a ischemickou srdeční chorobu.

Studie ukázala, že v průběhu let došlo ke vzestupnému užívání antikoagulancií, ale zároveň k poklesu věku osob v souboru. Vysvětlení je diskutabilní: Mohlo jít o to, že staří byli doma a antikoagulace je udržovala v dobrém stavu a nemuseli se dostávat do nemocnic. Mohlo se příznivě uplatnit poučení z velkých studií a lékaři je vztáhli i na mladší pacienty. Zbývá prostor ke spekulaci. Zdá se, že relativně velký podíl pacientů, jimž nebyla antikoagulancia předepsána, nebyl vyvolán vlivem kontraindikací ani obavami z nich. Protidestičkové léky byly pravděpodobně také zbytečně málo využity – jen ve 32 % pacientů s fibrilací síní.

Autoři dospěli k závěru, že samy publikace výsledků velkých studií nestačí ke změně návyků, stereotypů a zbytečné opatrnosti při předpisování léků, v tomto případě antikoagulancií a protidestičkových léků. Odkazují na studii, v níž se ukázal přesvědčivější vliv příruček, rukovětí. Je zřejmé, že nestačí příručky napsat, ale zasluhuje soustředěnou odbornou pozornost cílevědomě dostat do instrukcí to nové, co výzkumy přinesly a propracovat metody, jak to uplatnit v praxi. Publikace edinburgských autorů by mohla být dobrým námětem pro rozšíření programů Medicíny založené na důkazech, pro snahu o prosazování výsledků objektivních studií do života.

dš