Mezinárodní konsensus o léčbě alergické rinitidy

Jak jsme již uvedli v minulém čísle Medicíny, počátkem letošního roku byl mezinárodní skupinou odborníků pod záštitou Evropské akademie pro alergologii a klinickou imunologii vypracován dokument o diagnostice a léčbě alergické rinitidy. Dnes uvádíme výtah z jeho části, věnované hodnocení léků.

II. Relevantní léky a jejich účinnost. Perorální antihistaminika

Histamin je významný mediátor zúčastněný na vzniku klinických příznaků AR. Zvýšení jeho koncentrace v nosním sekretu atopických pacientů po kontaktu nosní sliznice s alergenem a v průběhu přirozené aerogenní expozice alergenu bylo jednoznačně prokázáno. Jeho úlohu dokazuje i vyvolání nosních příznaků aplikací histaminu. Tyto příznaky – s výjimkou obstrukce – mohou být potlačeny aplikací H1-antagonistů. Známe tři typy receptorů pro histamin, ale nosní příznaky jsou zprostředkovávány hlavně vazbou na receptor H1.

Účinnost: Užívání antihistaminik 1. generace (chlorfenyramin, difenhydramin, prometazin, tripolidin) je podstatně omezeno pro jejich sedativní a anticholinergní účinky. Také jejich krátký poločas je při léčbě AR nevýhodný. Novější antihistaminika (akrivastin, astemizol, cetirizin, ebastin, fexofenadin, loratadin, mizolastin a terfenadin) účinně potlačují nosní příznaky jako je svědění, kýchání a vodnatá sekrece, ale nikoli nosní obstrukci. Výhodou perorálních antihistaminik je, že působí i na jiné než nosní příznaky – na konjunktivitidu a vyrážku. Některé experimentální studie našly i daší výhodné účinky novějších antihistaminik: inhibují uvolňování leukotrienů, potlačují influx buněk do ložiska zánětu a expresi adhezní molekuly ICAM-1 epitelovými buňkami v průběhu časné ipozdní fáze alergické reakce. Ale vliv těchto efektů, které nejsou zprostředkovávány vazbou na H1 receptory, na průběh zánětu sliznice a jejich klinický přínos zatím nebyly dostatečně prokázány.

Nástup účinku většiny H1-antagonistů je rychlý (během 1-2 h), doba působení je 12-24 h (s výjimkou akrivastinu, jehož aktivita je kratší). Je však třeba vědět, že jednotlivé přípravky se liší metabolizmem i farmakokinetikou.

Bezpečnost: Akrivastin, astemizol, ebastin, loratadin a terfenadin jsou přeměňovány na aktivní metabolity v játrech, působením cytochromu P450. Mizolastin je aktivní per se. Cetirizin a fexofenadin se od ostatních antihistaminik liší tím, že nejsou metabolizovány v játrech, ale z větší části nezměněny vylučovány močí nebo stolicí.

Protože i jiné léky jsou metabolizovány enzymovým komplexem P450, je třeba brát v úvahu lékové interakce. Souběžné podávání některých antimykotik (ketokonazol) nebo makrolidových antibiotik (erytromycin) může způsobit zvýšení koncentrace nemetabolizovaného antihistaminika. Podobný vliv má grapefruitová šťáva. Tyto interakce se projevují zejména u terfenadinu a astemizolu, látek, které ovlivňují kardiální repolarizační cyklus. Zvýšení jejich koncentrace proto může způsobit prodloužení QT a zvýšit riziko vzniku nebezpečných arytmií (včetně torsade de pointes). Ačkoli tyto vedlejší kardiotoxické účinky jsou vzácné, v některých zemích byly astemizol a terfenadin staženy z trhu.

O podobných nežádoucích účincích ostatních antihistaminik 2. generace je jen několik málo zpráv, takže tyto přípravky mohou být považovány za bezpečné – pokud se dodržují specifické návody k užívání jednotlivých přípravků, nejsou podávány současně s jinými léky a nejsou podávány pacientům s poškozenými játry nebo zvýšeným rizikem arytmií. U rizikových pacientů je třeba volit antihistaminika, která nejsou metabolizována. Celkově platí, že antihistaminika 2. generace mají podstatně méně nežádoucích účinků na CNS a anticholinergních aktivit, než jejich předchůdci. Při dodržení doporučených dávek nepůsobí sedativně bud vůbec, nebo jen mírně. Astemizol může zvyšovat chuť k jídlu a následně i tělesnou hmotnost.

Vzhledem k jejich výhodným vlastnostem mohou být antihistaminika 2. generace doporučena jako léky první volby při AR. Přednost je dávána přípravkům, které se užívají jednou denně.

Protože antagonisté H1 receptorů zpravidla ne dost účinně uvolňují nosní obstrukci, je léčba doplňována perorálními dekongestanty (obvykle pseudoefedrinem). Klinický efekt je lepší, ale kombinovaná léčba může častěji způsobit nespavost a nervozitu (vedlejší účinky pseudoefedrinu). Tyto nežádoucí účinky byly bohužel jen málo sledovány u dětí a seniorů, kteří jsou k nim citlivější.

Topická antihistaminika

V současnosti jsou na trhu dvě antihistaminika pro topickou léčbu AR – azelastin a levokabastin. Obě jsou účinnými a vysoce specifickými antagonisty receptorů H1. Nosní spreje promptně potlačí svědění a kýchání. Když jsou užívány pravidelně 2x denně, mohou zabránit i nástupu příznaků.

Obě látky jsou k dispozici jako oční kapky a jako nosní sprej pro léčbu alergické rinokonjunktivitidy. Spektrum účinků je podobné jako u perorálních přípravků. Výhodou je rychlý nástup účinku (do 15 min.) a ústup nosních i očních příznaků. Ovšem, topická léčba je účinná jen v místě aplikace.

Vedlejší účinky jsou při lokální aplikaci nevýznamné. Specifickým vedlejším účinkem azelastinu může být krátkodobé změnění chuti.

Aby byl udržen klinický efekt, je obvykle třeba užívat topická antihistaminika 2x denně. Jsou proto doporučována pro léčbu mírné AR, postihující jen jeden orgán, případně jako podle okamžité potřeby užívaný doplněk dlouhodobé léčby.

Protože antihistaminika jsou u AR lékem první volby, uvedli jsme příslušný odstavec konsensu v jen nepatrně zkrácené podobě. Ostatní doporučované léky a léčebné postupy zmiňujeme jen velmi krátce, pouze aby měl čtenář zachován celkový přehled o konsensu – omezený prostor Medicíny více neumožňuje. Zájemce o podrobnosti odkazujeme na text publikovaný v časopisu ALLERGY.

Topické kortikosteroidy účinně potlačují zánět a uvolňují nosní obstrukci. Proto jsou doporučovány zejména při PAR, za situace, kdy je nosní obstrukce hlavním příznakem, a při dlouhodobé rinitidě. Nástup účinku je relativně pomalý (12 h) a jeho maxima je dosahováno během několika dní nebo týdnů. Když je nos mimořádně silně ucpaný, kortikosteroidy se nemusí dostat ke sliznici. Proto je vhodné kombinovat je s dekongestanty nebo se systémovým podáváním kortikosteroidů (po dobu delší než jeden týden). Topické kortikosteroidy je třeba brát pravidelně. V těžkých případech je vhodné začít léčbu před začátkem pylové sezóny, aby byl zabezpečen maximální efekt.

Topické kortikosteroidy mohou být vysoce účinným lékem první linie u pacientů, kteří trpí středně závažnou nebo těžkou AR s perzistujícími příznaky.

Systémové kortikosteroidy nejsou lékem první linie, ale posledním východiskem. Ačkoli jsou v praxi používány poměrně často, vědeckých poznatků, které by léčbu zdůvodňovaly, je poměrně málo.

Když není jiná léčba sezónní AR dostatečně účinná, je možné pacientovi doporučit, aby v obdobích největších potíží bral ráno tabletku prednisolonu.

Při volbě přípravku je třeba brát v úvahu, že perorální formy mají proti injekčním tu výhodu, že je možné je vzít bezprostředně po expozici pylu. Systémové kortikosteroidy na rozdíl od topických proniknou do všech oblastí nosu a do paranazálních dutin. Proto může být jejich krátkodobé podávání účelné u pacientů s těžkou PAR nebo nosní polypózou.

Když při těžké AR příznaky po léčbě první linie neustoupí, je možné krátkodobě (nejdéle na 3 týdny) nasadit perorální systémové kortikosteroidy. Ideální by bylo, aby se takový léčebný kurs nemusel opakovat častěji, než 1x za tři měsíce. Tyto přípravky nejsou vhodné pro děti a těhotné ženy, a samozřejmě ani pro pacienty s příslušnými kontraindikacemi.

Kromony (kromoglykát sodný a nedokromil sodný) působí na buněčnou stěnu žírných buněk a/nebo na nitrobuněčné procesy v nich po vazbě alergenu na IgE. Přesný mechanizmus účinku dosud není znám.

Nedokromil sodný je asi poněkud účinnější a působí rychleji, ale účinnost obou přípravků je nižší, než antihistaminik a kortikosteroidů. Nepatří proto mezi hlavní léky užívané při AR. Mohou se ale uplatnit v profylaktické léčbě konjunktivitidy nebo mírné rinitidy v časném stadiu.

Topické dekongestanty (vazokonstriktory) účinně odstraňují nosní obstrukci, ale pro riziko vzniku rhinitis medicamentosa nemají být užívány déle, než 10 dní. Krátkodobě mohou být užívány k uvolnění obstrukce současně s jinými léky. Opatrně musí být podávány u dětí do 1 roku, u nichž je jen malé rozpětí mezi terapeutickou a toxickou dávkou. Vůbec je rozumné nepředepisovat pseudoefedrin dětem do 1 roku a seniorům nad 60 let, těhotným ženám, pacientům s hypertenzí, kardiopatiemi, hyperthyroidizmem, hypertrofií prostaty, glaukomem nebo duševními chorobami, a také pacientům, kteří užívají betablokátory nebo inhibitory MAO.

Anticholinergika: Ipratropium bromid efektivně potlačuje vodnatou sekreci, ale neovlivňuje kýchání nebo nosní obstrukci. Obecně je známo, že snižuje nosní hypersekreci, ale o jeho účinnosti při sezónní AR je jen málo informací. Nedávná studie ukázala. že při PAR je možné tímto lékem dosáhnout snížení závažnosti a trvání sekrece asi o 30-40%. Ale protože většina pacientů současně trpí i obstrukcí nosu, svěděním a kýcháním, u naprosté většiny pacientů s AR jsou ostatní léky vhodnější.

Subkutánní specifická imunoterapie (SIT) je při respiračních alergiích empiricky užívána od r. 1911, ale až velké kontrolované studie, uskutečněné od 70. let, prokázaly její účinnost a částečně vysvětlily i mechanizmus. Když jsou používány standardní alergeny a přísně dodržovány indikace a kontraindikace, může být SIT účinnou metodou profylaxe AR.

SIT je indikována u pacientů s prokázaným IgE-zprostředkovaným onemocněním, když počet klinicky relevantních alergenů není větší než 1-2, a když jiná léčba není dostatečně účinná. V úvahu se musí brát také pacientův vztah k léčbě sérií injekcí, dosažitelnost a kvalita potřebných alergenů i cena léčby. O SIT se dnes zpravidla uvažuje hlavně u „obtížných“ případů, ale novější poznatky ukazují, že by měla být šířeji užívána již v časnějších fázích alergií.

Lokální (neinjekční) specifická imunoterapie. Také o možnosti lokální desensibilizace alergií postižených orgánů se uvažovalo již na začátku století, ale až v poslední době byly její výsledky u sezónní AR ověřeny placebem kontrolovanými studiemi. Sublinguální nebo intranazální desensibilizace může být výhodnou alternativou SIT.

(příště: praktická doporučení k léčebným postupům)

Podle: P. van Cauwenberge et al., Allergy 55:116, February 2000.