Monoklonální protilátky v léčebné praxi

Odhaduje se, že monoklonální protilátky tvoří asi jednu čvrtinu všech léků, vyráběných biotechnologiemi. Do klinické praxe (registrované přípravky a protilátky v klinických zkouškách) se jich zatím dostalo asi třicet. Registrované přípravky začínají být používány k potlačení aloimunitních (transplantačních) a autoimunitních reakcí a jako protinádorové, protidestičkové a protivirové léky.

Protilátky vznikající při přirozené odpovědi imunity na antigen jsou polyklonální. Jsou zaměřené proti různým epitopům antigenu a tvořeny mnoha klony B lymfocytů, z hlediska svých vlastností jsou heterogenní. Naproti tomu monoklonální protilátky (MP) jsou produktem jediného klonu B lymfocytů, jsou naprosto homogenní a přísně specifické proti jedinému epitopu. To z nich činí mimořádně vhodný nástroj přesné diagnostiky, a – úměrně tomu, jak jsou poznávány molekulové mechanizmy chorob – i přesně cílené léčby.

Technika přípravy MP byla v r. 1975 vypracována Köhlerem a Milsteinem. Její podstatou je izolace jednotlivých B lymfocytů z krve imunizované myši a jejich fúzování s buňkami myelomu, které jim poskytne nesmrtelnost. Získaný hybridom pak může tvořit neomezené množství monoklonální protilátky.

Soudobá příprava MP ve velké míře využívá in vitro a rekombinantních technik, jejichž popis by byl daleko za rámcem tohoto spíše klinicky zaměřeného přehledu. Chceme zmínit jen jeden výraz, který sice nezní moc hezky, ale zdomácněl v mezinárodní terminologii: humanizované protilátky.

Jde o řešení problému, spojeného s léčebným použitím MP. Protože jde vpodstatě o myší protilátku, tedy lidskému organizmu cizí bílkovinu, imunitní systém ji jako cizí rozpoznává a začne se proti ní bránit tvorbou vlastních (anti-myších) protilátek. To zejména při opakované aplikaci MP snižuje její účinnost, vyvolává riziko navození přecitlivosti atd. Proto je z molekuly myší protilátky izolována pouze část variabilní oblasti lehkého řetězce, komplementární k epitopu (vazebné místo protilátky) a spojena s molekulou lidského imunoglobulinu. Podíl lidské bílkoviny v protilátce pak je asi 95%, podíl myší je velmi malý. Proti takto humanizované MP pak lidský imunitní systém odpovídá jen slabě. Mimoto, tato technika umožňuje volit různý izotyp lidského IgG (IgG1 až IgG4) a ovlivnit tím, keré výkonné funkce (závisející na Fc fragmentu IgG molekuly) MP má mít (interakce s různými efektorovými buňkami, aktivace komplementové kaskády).

MP jsou dnes v široké míře používány při diagnostice. První léčebnou aplikací se stala inhibice transplantačních reakcí. Již v r. 1985 byla v USA registrována myší protilátka Orthoclone OKT3 (proti znaku CD3) jako lék potlačující rejekční reakci po transplantaci ledviny. V některých (i když ne ve všech) klinických studiích bylo potvrzeno, že léčba protilátkou prodlužuje přežívání štěpu (zejména u pacientů rezistentních k léčbě kortikosteroidy). Jejím potenciálním rizikem je možnost infikování pacienta virem přeneseným od myši. Proto jsou různé názory na to, zda ji používat jako lék první linie, nebo až po selhání léčby kortikosteroidy.

S cílem najít nástroj specifičtější imunosuprese byly připraveny protiláky blokující receptor pro interleukin-2 (CD25), exprimovaný na aktivovaných T lymfocytech (basiliximab SIMULECT a daclizumab ZENAPAX: uvádíme generické i firemní názvy jako pomůcku pro lepší orientaci čtenáře v zahraničních časopisech). Tyto MP účinkují buď kompetitivní vazbou na receptor pro IL-2, nebo odstraněním aktivovaných T lymfocytů. V jednotlivých klinických studiích bylo zjištěno významné snížení počtu akutních rejekčních reakcí v prvních 6 měsících po transplantaci – např. 30% proti 44% v kontrolní skupině pacientů (placebo), 33% proti 46%, 28% proti 47% atp. Zatím ovšem chybějí poznatky o dlouhodobém přežívání štěpů u pacientů, jimž byla aplikována MP, o poměru mezi náklady a efektivitou léčby atd.

Potlačení autoimunity: Zkoušeny byly různé možnosti, jak potlačit aktivitu T iB lymfocytů a normalizovat hladiny různých cytokinů. Ale zatím nejlepší výsledky byly získány při léčbě Crohnovy choroby a revmatoidní artritidy protilátkou, která blokuje TNF (tumor necrosis factor) – infliximab, REMICADE. Konkrétním poznatkům o efektivitě léčby Crohnovy choroby je věnováno samostatné sdělení.

Poznatky získané při první klinické studii sledující možnost léčby RA byly publikovány v r. 1994. MP byla aplikována v jediné dávce, na kterou odpovědělo zlepšením stavu (v závislosti na velikosti dávky) 44% až 79% pacientů. Zlepšení trvalo, opět podle aplikované dávky, 3-8 týdnů a bylo přímo závislé na přetrvávání protilátky v oběhu. Protilátka také zvyšuje účinnost léčby metotrexátem a je účinná i u pacientů k metotrexátu rezistentních. Porovnání rtg obrazů z doby před podáním MP a rok po něm ukázalo, že u pacientů léčených metotrexátem a ve skupině placebo patologický proces pokračoval, u léčených protilátkou se zcela zastavil.

Léčba nádorů: Zkoušena byla řada MP, ale prvním registrovaným přípravkem je rituximab (MABTHERA). Je to MP specifická proti CD20, což je transmembránový protein exprimovaný na pre-B a zralých B lymfocytech. Není to přísně specifické protinádorové působení, protilátka odstraňuje maligní i zdravé lymfocyty – s předpokladem, že zdravé se obnoví z kmenových buněk. Multicentrické studie zjistily, že léčba je účinná u nehodgkinského lymfomu s nízkým stupněm malignity a folikulárního. Rituximab má jednak přímé antiproliferační a apoptózu navozující účinky na některé CD20+ buněčné linie, jednak se váže na složku komplementu C1q a aktivuje i další, cytokiny zprostředkované cytotoxické reakce. V jedné ze studií byla protilátka aplikována 161 pacientům, před tím léčeným chemoterapií. Na léčbu protilátkou, podanou 4x s týdenním odstupem, odpovědělo zlepšením 50% pacientů. Mimoto, protilátka kombinovaná s konvenční chemoterapií zlepšuje její účinnost, aniž by zvyšovala její toxicitu. V současnosti probíhá řada klinických studií, které mají upřesnit poznatky o jejím racionálním léčebném využití.

Lýzu maligních lymfopoietických buněk navozuje MP proti znaku CD52 (Campath1H), která umožňuje účinnou léčbu chronické leukémie T i B původu u pacientů, rezistentních ke konvenční terapii (přípravek je klinicky zkoušen, ale zatím není registrován).

Ověřována je účinnost několika MP, které specificky blokují receptory pro některé růstové faktory, např. pro epidermální r.f., a potlačují růst nádorových buněk, které takové receptory exprimují. MP trastuzumab (HERCEPTIN), specifická proti extracelulární doméně receptoru HER2, je zkoušena v léčbě karcinomu prsu. Preklinické testování potvrdilo, že protilátka in vitro a in vivo inhibuje růst buněk, odvozených z karcinomu prsu. V klinické studii na 222 pacientkách na podání protilátky odpovědělo 14%. V jiné studii na 469 pacientkách byly porovnávány dva léčebné režimy – pouze cytostatika a cytostatika + trastuzumab. Odpověď na kombinovanou léčbu byla podstatně vyšší.

Již mnoho let je studována možnost využít MP jako nosiče pro jiné léky, které by protilátka měla dopravit do nádorové tkáně, jejíž buňky nesou znak odpovídající specifičnosti protilátky. Zatím se ale nezdá, že by tento velmi logicky vypadající přístup měl očekávanou účinnost (předpokládá se mimo jiné, že by protilátka měla „vyhledat“ imikroskopické shluky nádorových buněk kdekoli v organizmu).

MP jako protidestičkový lék: v klinické praxi je již několik let MP abciximab (REOPRO), blokující glykoproteinový receptor IIb/IIIa – podrobněji jsme o ní zcela nedávno psali v souvislosti s otázkami léčby akutních koronárních syndromů: abciximab u vysoce rizikových pacientů prokazatelně snižuje výskyt ischemických komplikací a zlepšuje účinnost angioplastiky. Např. ve studii EPIC byl 30 dní po provedené angioplastice o 35% snížen výskyt příhod, hodnocených v rámci kombinovaného kritéria účinnosti léčby (úmrtí, infarkt myokardu, nutnost provedení urgentní revaskularizace) – 8,3% proti 12,8% ve skupině placebo. Další dvě podobně zaměřené studie byly předčasně ukončeny, protože účinnost abciximabu byla statisticky vysoce významná a její další ověřování již nebylo nutné. Poznatky z léčby asi 6500 pacientů abciximabem ukazují, že příznivý efekt jejího podání na snížení mortality během tří let stoupá. Zdá se, že krátkodobý přínos léčby je dán prevencí akutního IM, dlouhodobý tím, že léčba omezila časné poškození myokardu. Farmakologický profil protilátky naznačuje, že by mohla být přínosem i při dalších stavech způsobených trombózou, jako je mozková mrtvice, nestabilní angina pectoris nebo akutní IM.

Léčba infekčních nemocí: V minulých letech bylo nejvíce pozornosti věnováno možnostem snížit pomocí monoklonálních protilátek (proti různým epitopům lipopolysacharidu, proti TNF aj.) nebezpečí sepse. Ale všechny ověřované přístupy přinesly jen dílčí úspěch a žádná ze zkoušených protilátek se nedostala do širší praxe.

A tak je v léčbě infekcí zatím registrována a ověřena v praxi jen jediná MP – humanizovaná MP proti RS viru (palivizumab, SYNAGIS), indikovaná při výskytu RS infekce u předčasně narozených dětí a u dětí s bronchopulmonární dysplázií. Protilátka brání replikaci RS viru a snižuje počet komplikací, vyžadujících hospitalizaci (v jedné ze studií např. z 10,6% ve skupině placebo na 4,8% u dětí léčených protilátkou). Možnosti jejího využití v prevenci RSV se ověřují.

Pro další informace viz F. C. Breedveld, The Lancet 355:735, 26 February 2000.