Znovu k extraktům třezalky: ohrožení léčby AIDS a transplantovaných orgánů

Jak již bylo uvedeno dříve, extrakty třezalky (Hypericum perforatum, v angličtině St. John’s wort) působí na enzymový systém cytochrom P-450 (CYP) – indukují vznik izoformy 3A4. Protože jedním ze substrátů, na které CYP3A4 působí, jsou inhibitory proteázy viru HIV, tj. látky představující základ soudobé léčby AIDS, je možné předpokládat oslabení účinnosti léčby.

Reálný význam uvedeného mechanizmu byl v USA ověřován na osmi zdravých dobrovolnících ve věku 29-50 let, u nichž byla opakovaným podáním indinaviru (specifický inhibitor virové preteázy) navozena jeho stálá hladina v plazmě. Po podání třezalkového přípravku, obsahujícího 0,3 % hypericinu, došlo k snížení hladiny indinaviru o 57 %. To v přepočtu znamená 81 % snížení plazmatické hladiny v průběhu 8hodinového intervalu mezi jednotlivými dávkami indinaviru. Takové snížení koncentrace léku v plazmě by velmi pravděpodobně vedlo k selhání léčby a ke vzniku rezistence.

Tato studie se týkala pouze jednoho z inhibitorů virové proteázy, používaných při léčbě AIDS, a její výsledky nelze příliš zobecňovat. Ví se ovšem, že i ostatní přípravky jsou metabolizovány CYP3A4. Dokud nebude otázka podrobněji prozkoumána, je na místě doporučit, aby se pacienti s AIDS extraktů z třezalky vyvarovali.

Jiným nebezpečím jsou interakce hypericinu s cyklosporinem.

Ve Švýcarsku byl popsán případ 61letého pacienta, u něhož byla před 11 měsíci provedena transplantace srdce pro ischemickou kardiomyopatii v konečném stadiu. Pacient byl v dobrém stavu a byl udržován na standardním cyklosporinovém režimu (125 mg cyklosporinu 2x denně, 100 mg azathioprinu a 7,5 mg kortikosteroidu 1x denně).

Po 11 měsících byl pacient přijat k provedení kontrolní biopsie endomyokardu. Jevil zvýšenou únavnost, jinak se cítil dobře. Ale laboratorní vyšetření ukázalo, že hladina cyklosporinu, od transplantace po celou dobu stabilní, je snížená. Biopsie odhalila akutní rejekci buněk transplantátu. Jak se ukázalo, pacient tři týdny před přijetím začal užívat extrakt třezalky jako lék na mírnou depresi. Třezalkový extrakt byl okamžitě vysazen a dávka cyklosporinu zvýšena na 150 mg 2x denně. Dále byla 3 dny podávána vysoká dávka kortikosteroidů. Porotože se tato léčba ukázalo pro zastavení rejekční reakce nedostačující, byl azathioprin nahrazen mykofenolát-mofetilem a po dobu 10 dní byla podávána antithymocytová protilátka i.v. Stav se upravil, plazmatická hladina cyklosporinu se obnovila a zůstala setrvalá, rejekční krize byla potlačena.

Na stejné pracoviště se o týden později dostal jiný transplantovaný pacient, jehož případ se vyvíjel velmi podobně. Jen třezalkový extrakt si nenaordinoval sám, ale byl mu dán psychiatrem, který diagnostikoval depresi a anxiózní stav.

Třezalkový extrakt způsobuje zvýšenou metabolizaci cyklosporinu jaterním CYP3A izoenzymem. Vedle toho ale pravděpodobně aktivuje střevní transportní P-glykoprotein a snižuje tak biologickou dostupnost cyklosporinu. Jeho užívání osobami na imunosupresivní cyklosporinové léčbě je zřejmě zcela nevhodné.

Podle: The Lancet 355:547 a 549, 12 February 2000.