Praktičtí lékaři a léčba deprese

Téměř 75% pacientů, kteří vyhledají lékařskou péči pro depresi, se obrací na praktického lékaře. Z nich 5% až 10% má velkou depresi. V zahraničí byly v posledních letech vydány dvě směrnice, jak léčit depresi v zařízeních primární péče (USA 1993, GB 1998). Obě směrnice vycházejí z vyhodnocení velkého počtu provedených klinických studií sledujících účinnost antidepresivní léčby – americká je podložena výsledky téměř 200, britská 125 studií, ale jen několik z nich bylo provedeno v rámci primární péče. V té je použitelnost studií omezena už tím, že většina pacientů s depresivními potížemi je na mírném konci spektra velké deprese, nebo mají jen lehkou depresi (americké směrnice se týkají jen léčby velkých depresivních epizod, britské obecně doporučují, aby se praktičtí lékaři omezili na předepisování tricyklických antidepresiv). Pracovníci texaského „Centra pro praktickou medicínu založenou na důkazech“ (Evidence-based Practice Center, Department of Medicine, University of Texas, San Antonio) provedli vlastní hodnocení 28 kontrolovaných studií, publikovaných v období od 1980 do ledna 1998. Byla v nich sledována léčebná účinnost celkem 32 přípravků z různých skupin antidepresiv. Základním kritériem účinnosti léčby byl podíl pacientů, kteří na léčbu odpověděli alespoň 50% zlepšením příznaků deprese. Ve většině studií byly nové léky – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, inhibitory serotoninu a norepinefrinu, reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy a antagonisté dopaminu – srovnávány s tricyklickými antidepresivy (TCA). Na léčbu novými přípravky odpovídalo v průměru 63% pacientů, na TCA 60%, na placebo 35%. Nové přípravky byly významně účinnější než placebo, ale prakticky stejně účinné, jako TCA. Léčbu přerušilo 8% pacientů léčených novými léky a 13% léčených TCA. Je to zřejmý důsledek menších vedlejších účinků novějších přípravků. Je ovšem třeba brát v úvahu, že jednotlivé přípravky se výskytem specifických nežádoucích příznaků (bolesti hlavy, nauzea, sucho v ústech, zácpa) navzájem značně liší. Provedená analýza mimo jiné ukázala, že v dokumentaci léčby deprese v zařízeních primární péče jsou velké mezery. Studie s novými léky mají zpravidla jen úzce vymezené cíle a nesledují celkový přínos léčby a její rizika pro pacienta, ani neporovnávají její cenu s cenou alternativní psychosociální terapie nebo užíváním rostlinných léčiv (pozn. red.: autoři zřejmě mají na mysli v poslední době v USA velmi rozšířené užívání extraktů třezalky). Klinických studií se sice zúčastňují pacienti léčení v zařízeních primární péče pro různé formy a různě závažné stavy deprese, ale na druhé straně, mnoho pacientů s mírnými formami deprese a pacientů, kteří současně mají jiné závažné fyzické nebo duševní choroby, je ze studijních souborů vyloučeno. Kliničtí lékaři se nejspíše domnívají, ža u takových pacientů by léčba byla méně účinná. Většina studií je prováděna podle téměř stejného plánu, je zaměřena na účinnost léčby a dotována farmaceutickým průmyslem. Ve zprávách je jen málo informací o tom, jak byla péče organizována, zda bylo prováděno poučení pacientů, které by zvýšilo dodržování léčebného režimu (užívat léky denně, neočekávat rychlé zlepšení již během dvou až čtyř týdnů, pokračovat v užívání, i když se již pacient cítí lépe atd). Nikdy nebyla sledována optimální frekvence návštěv pacienta v ordinaci praktického lékaře nebo užitečnost konzultací u specialisty. Takové otázky jsou ale velmi důležité – velká americká studie, na které se podílely HMO (health maintenance organizations), jasně ukázala, že při dobré spolupráci praktického lékaře a psychiatra v péči o pacienty s depresí je léčebný režim lépe dodržován, pacienti jsou s jejími výsledky spokojenější a příznaky velké deprese jsou účinněji ovlivněny (výsledky léčby lehkých forem deprese takovými opatřeními zlepšeny nejsou). V žádné z hodnocených studií nebyla srovnávána farmakoterapie a psychosociální léčba. Nedávno publikovaná norská studie sledovala účinnost léčby prováděné praktickými lékaři a zjistila, že kombinace sertralinu s jednoduchou psychologickou léčbou byla účinnější, než samotná psychologická léčba – zejména u pacientů s opakovanými epizodami deprese. Psychologická léčba na úrovni praktického lékaře spočívala v konzultaci a psychologické podpoře pacienta, nešlo o specifickou psychoterapii.

Jak již bylo zmíněno, na léčbu odpovídalo v průměru asi 60% pacientů zlepšením o 50% a více. To platí pro pacienty zařazené do studií – těžko říci, zda takové hodnocení není z hlediska obecné populace pacientů přehnaně optimistické. Ale i tak je zřejmé, že je třeba hledat účinnější léčbu nejméně pro 40% pacientů. Tuto otázku sotva vyřeší pouze nějaký další lék. Spíše je třeba zaměřit se na širší okruh pacientů v primární péči, s méně závažnými příznaky deprese a větší somatickou i psychiatrickou komorbiditou. V takových studiích by měla být hodnocena dlouhodobá účinnost terapie idalší aspekty léčby – edukace, alternativní léčebné postupy, o které má pacient zájem, dodržování léčebného režimu, vliv léčby na kvalitu života pacienta, náklady na léčbu.

Podle: Cynthia D. Mulrow et al., Am. J. Med. 108:54, January 2000.