Současné možnosti enterální výživy

Úkolem společného klinického semináře, který se konal za účasti nefrologů, gastroenterologů a diabetologů, bylo zhodnotit současné možnosti přispívající ke zlepšení nutričního stavu pacientů. Jak uvedl přednosta Nefrologické kliniky doc. MUDr. Vl. Teplan, právě výměna zkušeností z různých oborů klinické praxe by měla postupně zpřesňovat kritéria pro racionální a efektivní používání umělé výživy a sjednotit její taktiku.

Podle současných dat je výskyt malnutrice v evropských nemocnicích poměrně vysoký, v průměru se pohybuje kolem 40 %. K nejzávažnějším následkům patří zvýšené riziko pooperačních komplikací, snížená obranyschopnost, ztráta svalové hmoty, celkové zhoršení kvality života i zvýšená mortalita. Prodloužená doba hospitalizace zákonitě zvyšuje náklady na léčbu.

MUDr. Marečková, v rámci přehledu dnešních trendů klinické výživy, zdůraznila časté neopodstatněné porovnávání výhod a nevýhod enterální a parenterální výživy. Ve skutečnosti si oba systémy nekonkurují, naopak se vzájemně doplňují. Obecně lze říci, že všude tam, kde je možno použít trávicí ústrojí má jednoznačně přednost cesta enterální a podle potřeby může být doplněna výživou parenterální.

Pokud se rozhodnome pro výživu sondou, lze použít sondu zavedenou do žaludku, sondy duodenální a jejunální. Nasogastrická sonda má výhodu v pozvolné evakuaci podaného substrátu, její nevýhodou je možnost regurgitace, aspirace či akutní dilatace žaludku. Je to nejfyziologičtější a také nejdříve používaná forma, později podávaná také intermitentně, rychlostí 100200ml/hodinu. Vývoj, v souladu s rozšiřováním farmaceutických přípravků, směřuje ke dvěma dalším způsobům, tj. použití výživy do duodena a zejména do jejuna. Nasoduodenální sonda má menší rizika, výživa je podávána pumpou – od 50 ml/hodinu s postupným přidáváním během 5-6 dnů až na 100-150 ml/ hodinu. Jejunální sonda je už zcela bez rizika aspirace, ale vždy je nutná pumpa, opět zahajovací rychlost 50 ml/hodinu a ve výjimečných případech, je-li dobře tolerovaná, lze případně i zvýšit rychlost. Zde už jsou nutné speciální preparáty. Sonda je někdy hůře tolerována, proto je výhodné použít perkutánní gastroskopie, a sondu zavést pod kontrolou endoskopu.

Enterální přípravky mohou být buď nutriční (komplexní či modulové) nebo léčebné (orgánově specifické), s nimiž se setkáváme stále častěji. Nutriční preparáty už dnes vpodstatě představují výrobky farmaceutického průmyslu, neobsahují laktózu, gluten, jsou bezcholesterolové a bez vlákniny. Podle základního substrátu se pak dále dělí na polymerní, oligomerní a elementární. Nevýhody první generace elementárních přípravků (vysoká osmolarita a špatná tolerance přípravků) byly ve druhé generaci potlačeny. Ta obsahuje dipeptidy a tripeptidy, která jsou resorpovány lépe než jednotlivé aminokyseliny, dále monosacharidy a MCT tuky. Tyto výživy jsou vhodné zejména pro speciálně orgánově modulovanou dietetiku, protože je možno upravovat složení aminokyselin. Využívají se také k podpůrné léčbě jejunální sondou tam, kde jsou pacienti na totální parenterální výživě a je třeba podpořit funkci střeva.

Vývoj pokračuje nyní i v oblasti preparátů, které mají význam léčebný. K dispozici jsou např. preparáty specifické pro jaterní selhání nebo k ovlivnění funkce střeva, jsou připravovány stresové formule a v poslední době se vyvíjejí imunopreparáty pro nemocné se sníženou imunitou. K novějším přípravkům patří i specielní výživa pro nemocné s poruchami glukózové tolerance z 2. generace enterální výživy pro diabetiky.

Jak vyplynulo ze závěrečné diskuse, indikace všech nutričních doplňků by měla být co nejcílenější. Sem patří i otázka nutriční profylaxe, např. před náročným chirurgickým výkonem, která musí být zvážena individuálně. Podobně i podávání malého množství enterální výživy, přestože nepokryje všechny požadavky, je v určitých stavech přínosné pro funkci střeva. Ústup od parenterální výživy je patrný na většině pracovišť a poměr pacientů živených enterální a perenterální cestou by měl být v optimálním případě průměrně 80:20 ve prospěch enterální výživy. Poněkud relativizován zůstává problém hodnocení stavu výživy, kde chybí dostatek validních metod. Naproti tomu je zcela na místě použití kalorimetrie pro zjištění kalorické potřeby konkrétního pacienta.

Jaroslava Sladká