Seminář o laparoskopické radikální prostatektomii

Česká urologická společnost ve spolupráci se společností Laboratoires Fournier pořádala setkání českých urologů s oficiálním názvem Laparoskopický workshop. Tento seminář byl v mnoha ohledech unikátní a pro své účastníky měl několikerá překvapení.

Celé setkání bylo vedeno a moderováno prof. Dvořáčkem, přednostou Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, který přítomné v krátkosti seznámil s programem odborného semináře. Prof.Dvořáček pak vyvolal všeobecné nadšení, které bylo příslibem vynikající atmosféry na semináři. Úvodem nám představil Dr. Bertranda Guillonneaua z Urologického institutu v Paříži, který je blízkým spolupracovníkem profesora Valenciana a společně s ním patří ke světové špicce v laparoskopické operativě. Oba jsou známými propagátory urolaparoskopie a provádějí společně přes 200 laparoskopických radikálních prostatektomií (lap RAPE) ročně. Dr. Guillonneau byl přizván Českou urologickou splečností a Urologickou klinikou 1. LF UK a uvolil se předvést svoji techniku v přímém přenosu z operačního sálu.

Technické zabezpečení celé akce bylo na špičkové úrovni, zvukový a obrazový přenos byl jedinečný.

Na straně jedné byla na operačním sále u operujícího Dr. Guillonnea a as. Šafaříka digitální kamera a dva mikrofony, které byly zapojeny do počítače a ten do lokální sítě (tzv. LANETu). Na druhé straně druhý počítač, též zapojený on line, a k němu připojený datový projektor, z něhož byl obraz i zvuk přenášen na promítací plátno v seminární místnosti v Lékařském domě. Po celou dobu operace byl profesor Dvořáček prostřednictvím mikrofonu v přímém kontaktu s oběma operatéry. Myslím si, že i nezasvěceného, nebo o počítačové technice jen zběžně informovaného lékaře, musela tato projekce velmi zaujmout.

Po krátkém seznámení s teorií laparoskopické radikální prostatektomie začala dlouho očekávaná operace. Dr. Guillonneau se představil nejen jako výborný a zkušený operatér, ale také jako trpělivý pedagog se smyslem pro detail. Pomalu, krok za krokem, vysvětloval klidným hlasem postup prováděné operace a odpovídal na četné dotazy z publika.

Po začátku operace jsme byli svědky jedné velké české premiéry. Tímto překvapením byl EZOP. Ne, nevyprávěly se žádné bajky o lišce. EZOP je vrcholným představitelem nové generace robotických pomocníků v medicíně. Jeho manuálnější a tedy pracovitější částí byla prodloužená robotická ruka schopná pevně držet a pohybovat jakýmkoli předmětem. Tou inteligentnější částí, jakýmsi, mozkem, byl hlasově ovládaný procesor, který byl schopen svou umělou rukou pohybovat v šesti směrech doleva, doprava, nahoru, dolů, dopředu a zpět. Byl přesnější a vytrvalejší než jakýkoli špičkový asistent, během operace neustále bez únavy pracoval, přidržoval, pohyboval, natahoval peritoneum nebo naváděl a cílil digitální kameru na místo akce. Jedním z jeho omezení je, že před jeho použitím je nutné naprogramovat hlas operatéra. Na jeho intonaci pak robot reaguje během operace. (Operatér nesmí během operace ochraptět!) Také schopnost robota rychle reagovat byla omezená, stejně tak tak i jeho manuální zručnost. Jeho přednosti sice vyvažovaly jeho omezení, ale zatím v současné době – alespoň podle názoru některých kolegů – plně ve všech směrech prvního asistenta nahradit nemůže. Přesto všechno byla tato demonstrace velkým příslibem do budoucna a naznačila směr, kudy se světová medicína začíná ubírat a v některých zemí, již dlouho ubírá.

Po ukončení operace přišla na řadu osobní účast obou aktérů – Dr. B. Guillonneaua a EZOPa. Po praktické ukázce EZOPovy techniky následovala diskuse účastníků semináře s hostem o indikacích, výhodách a nevýhodách laparoskopické radikální prostatektomie ve srovnání s klasickou otevřenou RAPE. Dr. Guillonneau předvedl výsledky urolaparoskopické práce s profesorem Vallencianem. Dohromady provedli v letech 1998 1999 na 260 laparoskopických radikálních prostatektomií s minimálním počtem komplikací (pod 1 % – z urologických např. netěsnící anastomóza mezi hrdlem močového měchýře a uretrou, porušení celistvosti močového měchýře atd., z mimourologických např. větší krvácení, srdeční selhání, respirační insuficience, trombembolické příhody), což jsou výsledky mimořádné, lepší, než které dosahují špičková pracoviště pracující otevřenou technikou. Jen v necelých 7% případů musely během operace konvertovat na otevřený způsob RAPE a jen v 1,7 % případů museli po operaci reoperovat, ale opět laparoskopickou cestou. Nejpozoruhodnějším úspěchem ve srovnání s klasickou otevřenou RAPE byla až ve 45 % zachovalá potence, díky zdlouhavé pečlivé práci a šetrné laparoskopické technice na nervově cévních svazcích, ovlivňující mužskou potenci – parasympatiku a sympatiku. Druhým pozoruhodným faktem bylo to, že průměrná doba hospitalizace se pohybovala kolem 5,2 dne s propuštěním bez permanentního katertru, ve srovnání s 10 dny a s odstraněním permanentního katetru 21. den u klasické otevřené radikální prostatektomie. Uplatňují se tedy stejné výhody, jako u jiných laparoskopických zákroků: tím, že zkracují dobu hospitalizace a minimalizují peroperační a pooperační komplikace, výrazně snižují finanční náročnost výkonů. Při narůstajícím množství pacientů (díky stárnutí celé populace i v České republice dochází ke snižování věkové hranice u mužů s karcinomem prostaty) by se tato metoda mohla stát klíčovým faktorem při snižování finančního zatížení urologických oddělení a tím i celých zdravotnických zařízení. Pro udržení těchto výborných výsledků je nutná technická dokonalost laparoskopické techniky, ke které Urologický institut přispívá svými nabídkami odborných stáží. A také vynikající souhra anesteziologického týmu (během operace je pacient ve vysoké Trendelenburgově poloze), protože se operuje spíše ve starším pozdním věku a dá se tedy očekávat větší výskyt přidružené mnohočetné morbidity.

Celá akce se setkala se značným zájmem všech přítomných lékařů, kterým naznačila nové směry a terapeutické možnosti v léčbě karcinomu prostaty. Pro technickou dokonalost celé akce a vysokou odbornou úroveň se stal tento seminář velmi výjimečným nejen v oblasti urologie.

MUDr. Jan Chvojka