Hyperaktivní močový měchýř – současné léčebné možnosti

Hlavním úkolem workshopu, pořádaného ve spolupráci se dvěma odbornými společnostmi – Českou urologickou společností a Urogynekologickou sekcí České gynekologicko-porodnické společnosti, jehož se zůčastnil i jeden z předních urologů, Chris Chapple (Sheffield), bylo posouzení nových metod v léčbě inkontinence. Vedle výměny klinických zkušeností, které jsou pro účastníky podobných akcí nejcennější, byly tentokrát diskutovány i některé novinky, efektivita méně rozšířených metodik léčby urgentní inkontinence (lokální terapie estradiolem, elektrostimulace, terapie laserem) nebo indikace chirurgické léčby, její současné postupy i jejich omezení. Na pokroky ve farmakoterapii se zaměřil ve svém vystoupení zahraniční host workshopu.

Jak upozornil v úvodním příspěvku dr. Pacík (Urologická klinika, FN BrnoBohunice), příčin inkontinence může být celá řada (neurogenní, myogenní, porušení výstelky močového měchýře aj.). Pro správnou volbu léčebné strategie je třeba vedle dobrých klinických znalostí sledovat i prohlubující se poznatky z oblasti fyziologie dolních cest močových. I když příčina urgentní inkontinence bývá často neobjasněna, základním předpokladem léčby stále zůstává kontrola tlaku v močovém měchýři (tj. zabránit jeho zvyšování nad fyziologickou hodnotu), jehož tělo představuje nízkotlaký rezervoár. Jsou-li strukturální změny velké, je nutno kapacitu močového měchýře zvětšit, při menších změnách lze stav ovlivnit farmakologicky.

Značný terapeutický potenciál pro farmakoterapii představuje možnost neurogenního ovlivnění periferního autonomního nervového vedení, založeného na složité kombinaci cholinergních, adrenergních, purinergních, peptinergních aj. mechanizmů a jejich podtypů. Intenzivně je dnes sledována i otázka centrálních neurotransmiterů. Přestože je už k dispozici nemálo cenných informací o jejich povaze a funkci (serotonin, dopamin, norepinefrin, acetylcholin, kys. gamaaminomáselná, enkefaliny, neuropeptidy aj.) řada poznatků dosud chybí nebo probíhá jejich ověřování.

Opodstatnění hormonální léčby vyplývá podle dr. Krofty (ÚPMD) už ze samotné existence společného embryonálního základu pohlavního a močového ústrojí. První práce na toto téma pocházejí už ze 40. let, kdy byly aplikovány estrogeny 16 pacientkám po dobu 4 týdnů. Výsledkem bylo subjektivní zlepšení symptomů spojených s močením.

Zejména deficit estrogenů v menopauze proto zvyšuje incidenci symptomů jako jsou urgence a inkontinence. Vlivem urogenitální atrofie (změna vaginální flóry, nepřítomnost laktobacila, zvýšené pH pochvy), umožňující kolonizaci sliznice patogeny, se zvyšuje i počet recidivujících infekcí dolních cest močových. Zde by se lokální podávání estrogenů mělo podle autora obecně považovat za bezpečnou a účinnou prevenci zmíněných infektů. Snížené hladiny estradiolu vedou k redukci vaskularizace a k atrofii urotelu (snížená elasticita, pokles celkového podílu kolagenu). I když bylo podle některých studií po lokálním podání estrogenů prokázáno pozitivní ovlivnění uvedených příznaků, názory v této oblasti zatím nejsou jednotné. Zdá se, že určitý význam může mít estrogenní příprava (3-4 týdny lokální aplikace) před operačním vaginálním výkonem, zejména z důvodů lepšího hojení. Systémová náhrada estrogenů má prokazatelně pozitivní vliv na sílu detruzoru a vaskularizaci uretry a detruzoru. Autor znovu připomněl, že urogenitální atrofie, jako projev estrogenního deficitu, bývá ještě často špatně diagnostikována i léčena. Je-li příčinou urgence urogenitální atrofie u postmenopauzálních žen, pak je zlepšení pomocí lokální terapie estradiolem (spíše, než u systémové léčby) prokazatelné ultrazvukem nebo dopplerovským monitorováním. Nutno zdůraznit, že lokální estrogenní léčba v malých dávkách není dostačující prevencí osteoporózy ani kardiovaskulárních chorob.

Rovněž fyzikální metody léčby hyperaktivního detruzoru – elektrostimulace a laser, se staly předmetem širší diskuse. Vlastní zkušenosti s léčbou stresové inkontinence pomocí elektrostimulace prezentoval dr. Zmrhal (NsP Mělník). Podle autora lze touto metodou dosáhnout zlepšení urgentní symptomatologie a posílení pánevního dna. Technologie spočívá v používání modulových pulzních proudů o nižší frekvenci (40-50 Hz), které by měly mít za následek nárůst kontraktility svalů pánevního dna a jako vedlejší efekt útlum funkce detruzoru (výraznější při použití nižších frekvencí 10-20 Hz). Kde nelze použít stimulace vaginální, je dnes využívána tzv. metoda Stollerova (u nás propagována Krhutem a Mainerem). Jedná se o stimulaci periferního nervu (n. tibialis) z oblasti plexus sacralis aplikací jehlových elektrod do jeho blízkosti nad vnitřním kotníkem (opět frekvence kolem 20 Hz).

Na vlastních výsledcích z 80. a 90. let autor demonstroval léčebný efekt elektrostimulace, který se pohyboval kolem 70 %. K přednostem této metody řadí především neinvazivnost, možnost ambulantního provedení, minimální kontraindikace, možnost kombinování s ostatními metodami (hormonální, farmakoterapie, chirurgie) i opakování terapie.

Dr. Lochman (VFN) upozornil na některá úskalí ovlivňování urgentní symptomatologie pomocí biostimulačního laseru. Především je třeba vědět, že laser se ukázal jako naprosto neúčinný v případě stresové inkontinence a jen malý, krátkodobý efekt se projevil u urgence motorické. Pouze indikace v případě urgence senzorické se ukázala jako účinná. Efekt byl dobrý a dlouhodobý. Někdy byly u pacientek po 3.-5. sezení zaznamenány obtíže (projevy podobné cystitidě, podbřiškové bolesti apod.), které však byly přechodné. Zde je lépe na 48 hodin přerušit aplikace. Vysvětlení účinku na tkáň a vlastní mechanizmus zlepšení urgence jsou předmětem dalšího výzkumu.

Oba postupy lze hodnotit jako dobře snášenou variantu konzervativní léčby hyperaktivního detruzoru, zejména tam, kde medikamentózní léčba selhává nebo není vhodná.

Jak uvedl dr. Hanuš (Urolog.klinika 1. LF UK a VFN), za rutinní chirurgickou metodu, jejímž cílem je zvýšení kapacity močového měchýře, je v současné době považována augmentace (nejčastěji enterocystoplastikou, u dětí či pacientů s chronickou renální nedostatečností gastrocystoplastikou). Jen výjimečně pak různé typy supravezikální derivace moči. Indikací k augmentaci močového měchýře je nízká kapacita, nízká compliance detruzoru, vysoký intravezikální tlak s rizikem vezikorenálního refluxu, sekundárních megaureterů aj. K nedílným součástem chirurgické léčby hyperaktivního měchýře patří rovněž léčba farmakologická (oxybutynin, tolterodin, propiverin aj.)

Dr. Chapple v závěru znovu upozornil na problém inkontinence jako symptomu, který je vždy nutno posuzovat komplexně. V oblasti farmakologického ovlivnění nestabilního detruzoru jsou data získaná z provedených studií posuzována především na základě urodynamiky a kvality pacientova života. Pokroky ve farmakologii autor hodnotil zejména ve vztahu k oxybutyninu a tolterodinu (po registraci v září 1999 od března 2 000 k dispozici i v ČR). Cílem terapie hyperaktivního močového měchýře je především zmírnit nebo zastavit fyziologický mechanizmus, který je zapojen do vyvolání kontrakce hladké svaloviny močového měchýře. Dosud užívané preparáty jsou ze skupiny antimuskarinik, blokátorů kalciového kanálu, patří sem léčiva otevírající draslíkový kanál, alfa-adrenergní blokátory, popřípadě působící blokádu aferentní. Terapii anticholinergiky, která zvyšují kapacitu močového měchýře, snižují četnost bolestivých urgencí k močení a oddalují počáteční nutkání k mikci, však často komplikují nežádoucí účinky (sucho v ústech, rozostřené vidění, zácpa, ospalost). Tolterodin (specifický, silný antagonista muskarinových receptorů) by se měl stát, vzhledem ke své selektivitě pro receptory močového měchýře, vhodnou alternativou déle užívaného oxybutyninu. Potence obou léků je podobná, výhody tolterodinu jsou vztahovány především k vyšší selektivitě k močovému měchýři a nízké lipofilitě. Mezi kritéria účinnosti studovaného léku patřil: počet mikcí za 24 hodin (zprůměrněno za sedm dní), počet epizod inkontinence za 24 hodin (zprůměrněno za sedm dní) a množství moči uvolněné při mikci (zprůměrněno za dva dny). Ve třech placebem kontrolovaných 12týdenních studiích (2 mg tartarát tolterodinu 2x denně) došlo u pacientů k významnému snížení (1521 %) středního počtu mikcí za 24 hodin oproti výchozím hodnotám a rovněž ke snížení počtu epizod inkontinence o 50 až 56 %. Počet nepříznivých vedlejších účinků byl srovnatelný s placebem, stejně jako počty pacientů s předčasně ukončenou léčbou z důvodu nežádoucích účinků (8 % – tolterodin, 5,7 % – placebo). Jak uvedl dr. Chapple, ve Velké Británii se tento preparát stal lékem druhé volby a patří k často předepisovaným agens pro léčbu urgentní inkontinence především pro lepší tolerovanost ze strany pacientů a tím i zvýšení celkového skóre kvality života (Kobelt et al. BJU Int. 1999, 83:583-590).

V současné době pokračuje vývoj efektivnějších agens, jsou zkoušeny přípravky s menšími nežádoucími účinky, například S-oxybutynin (není na trhu), Darifenacin (původně vyvinut pro léčbu hypermobility GIT), Oros (registrován v USA, oxybutynin s prodlouženým uvolňováním a pravděpodobně i více nežádoucími účinky) aj. U těchto a dalších vyvíjených přípravků, vhodných pro léčbu hyperaktivního močového měchýře, ale bude třeba dlouhodobějších klinických dat, která zatím nejsou k dispozici.

Jaroslava Sladká