Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2001

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. VIII / Strana 1-2

Infekční choroby ve 21. století: situace se komplikuje

Do historie velkých omylů medicíny se zapsal výrok hlavního lékaře USA Williama H. Stewarta z jeho kongresového slyšení v r. 1969. Prohlásil tehdy, že „přišel čas uzavřít kapitolu infekčních nemocí“. S pocitem vítězství nad infekcemi se pak téměř veškerý zájem zdravotnického výzkumu i praxe obrátil ke kardiovaskulárním a nádorovým chorobám, kam se přesunula i většina dotací. Stejný trend převládl i ve farmaceutickém výzkumu: protože spektrum antibiotik se již zdálo být dostatečné, úsilí se soustředilo na hledání atraktivnějších skupin léčiv.

Blízká budoucnost měla ukázat, jak velmi nesprávné takové odhady vývoje byly. Prvním varováním byla Legionářská nemoc: možnost, že by se v americké metropoli mohl objevit zcela nový patogenní zárodek, nepředpokládal nikdo. Virus Ebola a další sice byly nebezpečné, ale zabíjely ve vzdálených krajích. A tak se hlavní příčinou velkého názorového zvratu v „západních“ zemích stalo jednak objevení AIDS v USA, jednak nebezpečně rychlé šíření bakteriálních kmenů rezistentních k antibiotikům.

Ohlédnutí do minulosti: Ještě začátkem dvacátého století byly infekce celosvětově hlavní příčinou smrti. V USA umíralo 30 procent všech zemřelých na tuberkulózu, pneumonii nebo průjmová onemocnění. Průměrná očekávaná délka života byla 47 let, především v důsledku vysoké úmrtnosti kojenců i starších dětí na infekční nemoci. Dítě, narozené v USA v roce 1900, mělo desetiprocentní riziko zemřít ve věku 1-4 let, nejčastěji na pneumonii nebo na střevní infekci. Stav, při kterém v rodinách umírala polovina narozených dětí, nebyl žádnou výjimkou v USA ani v jiných zemích.

Přitom ale již mezi roky 1700 až 1900 došlo k velmi podstatnému snížení společenského nebezpečí infekcí. Např. ve Velké Británii se úmrtnost na tuberkulózu za uvedená dvě století snížila o 80%. Podílelo se na tom několik faktorů: zlepšená výživa a kultura bydlení, bezpečnější voda a potraviny, zlepšená osobní i komunální hygiena a sanitace.

Ve 20. století se hlavním faktorem stal pokrok samotné medicíny, a další vývoj morbidity a mortality byl zásadně ovlivněn očkováním a zavedením nových léčiv. V Anglii a Walesu po zavedení sulfadiazinu poklesla úmrtnost dětí na infekce vyvolávané pyogenním streptokokem o 50%. V USA se mortalita na infekční choroby v období 1938 1952 každoročně snižovala v průměru o 8,2%. Odrazilo se v tom především zavedení a široké užívání antibiotik. Významnými kroky k úspěchu bylo očkování, především příprava a masová aplikace vakcíny proti dětské obrně koncem padesátých let (ještě v r. 1952 se v USA vyskytlo téměř 58 tisíc paralytických onemocnění, v r. 1965.bylo hlášeno pouze 72 případů) a eradikace varioly v r. 1977.

Koncem 20. století zaujaly místo infekčních nemocí v mortalitě ve většině průmyslových (tzv. vyspělých) zemí neinfekční chronické choroby kardiovaskulární, cerebrovaskulární a nádorové, které v roce 1997 byly v USA příčinou 62% úmrtí.

V souladu s tímto trendem se v období 1900-1997 prodloužila očekávaná délka života o 60%, na více než 76 let.

Významné je, že problematika infekčních chorob se mění. Vedle rostoucí rezistence k antibiotikům je obvykle nejvíce pozornosti věnováno objevování „nových“ chorob, zejména při kontaktu člověka s přírodními ohnisky v Africe, Jižní a Severní Americe i v jiných částech světa, kde se rozšířily průmyslové aktivity lidí do dříve málo obydlených, resp. málo navštěvovaných oblastí přírody. Pravda je, že viry jako Ebola, Marburg, Nipah atd. jsou vysoce patogenní a mimořádně nebezpečené. Ale hlavní důvody, proč se infekční choroby vracejí á řadí se mezi závažné problémy zdravotnictví průmyslových zemí (v USA od r. 1981 opět začalo docházet k narůstání podílu infekcí na mortalitě - v období 1981-1995 o 4,8% ročně, z 36 na 63 úmrtí na 100 000) a proč se jejich úloha bude v budoucnosti spíše zvyšovat, jsou jinde.

Současný způsob života a moderní technologie nechtěně vytvářejí i nové podmínky příznivé pro šíření infekcí. Některé faktory jsou obecně známé a často diskutované: neobyčejná migrace obyvatel, obrovský nárůst cestování z pracovních i rekreačních důvodů a široká míra rychlých kontaktů mezi zeměmi ve všech částech světa, široké užívání drog v některých populačních skupinách, důsledky „sexuální revoluce“ v šedesátých letech pro obnovení epidemického šíření sexuálně přenosných infekcí atd.

Pokud jde o nové technologie, k často zmiňovaným případům patří souvislost šíření Legionářské choroby s ventilačními systémy a vodním ochlazováním vzduchu. Méně se ví o souvislosti „superabsorbčních“ tamponů se syndromem toxického šoku nebo hamburgerů s epidemickým rozšířením Escherichia coli 0157:H7. Tento kmen nevyvolává jen běžná průjmová onemocnění; hlavním nebezpečím je vznik potenciálně smrtelného hemolytického uremického syndromu. Přitom jde o kmen, který se začal v praxi uplatňovat až v padesátých letech 20. století, kdy se vší pravděpodobností vznikl tím, že byl z shigel přenesen a do genomu E. coli začleněn gen pro shigatoxin. Vznikla tak ve skutečnosti nová patogenní bakterie, spojující nízkou infekční dávku a toxigenitu shigel s relativně velkou odolností k vlivům prostředí.

Vedle aspektů „klasické epidemiologie“ se stále významnějším stává uplatnění infekčních zárodků i v patogenezi chorob původně považovaných za neinfekční.

V tomto kontextu byla jedním z „průlomových“ poznatků identifikace mikroba Helicobacter pylori v žaludeční sliznici a průkaz jeho souvislosti se vznikem žaludečního a duodenálního vředu a karcinomu (i když ne všechny otázky patogeneze již byly objasněny).

K velkému střetu názorů na patogenetický podíl infekcí dochází u aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.

Bylo pozorováno, že vysoké koncentrace C-proteinu v séru ukazují na zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění v budoucnosti, přičemž příčinou zvýšené koncentrace C-proteinu je pravděpodobně chronická infekce. Současně bylo opakovaně zjištěno, že osoby s vysokou hladinou protilátek proti Chlamydia pneumoniae, proti některým kmenům Helicobacter pylori a proti cytomegaloviru mají i vysoké riziko ICHS, mozkové cévní příhody a úmrtí z cévních příčin.

Nové argumenty přinesla italsko-rakouská prospektivní studie, která sledovala souvislost chronických infekcí a aterosklerózy u obyvatel severoitalského města Brunecku. V roce 1990 tam byl vytvořen soubor 826 mužů a žen, kterým v té době bylo 40-79 let. Všechny osoby byly komplexně vyšetřeny a soustavně sledovány po dobu pěti let. Vývoj aterosklerózy byl hodnocen podle výsledků opakovaného vyšetření stěny karotid ultrazvukem.

Výskyt běžných chronických infekcí, zjištěných standardními laboratorními metodami, byl významným předpovědním ukazatelem zvýšeného rizika aterosklerózy.

„Zvýšené riziko“ bylo posuzováno ze dvou hledisek. Jednak podle standardní metody sledování tloušťky intima-media arteriální stěny, jednak podle stadia rozvoje aterosklerózy. Autoři rozlišovali dvě stadia: (1) časné stadium vzniku nových plátů a (2) stadium vzniku a progrese stenózy cévy. Chronická infekce ovlivňovala první stadium, zatímco progrese stenózy závisela hlavně na aterotrombotických mechanismech.

Význam chronické infekce se nejvíce projevil u osob, u nichž v počátku studie známky aterosklerózy zjištěny nebyly, ale v dalších letech se objevily. U těch infekce zvýšila riziko více než čtyřikrát.

Nebyl rozdíl v uplatnění infekcí dýchacího nebo močového traktu, případně dalších. Nebylo také nalezeno žádné infekční agens s preferenčním uplatněním: C. pneumoniae, která byla v minulosti nejčastěji dávána do souvislosti se vznikem aterosklerózy, byla jen jedním z širokého spektra nacházených druhů.

Nejvíce ohroženy byly osoby s intenzivní celkovou zánětlivou reakcí, charakterizovanou vysokými koncentracemi některých ukazatelů v séru (solubilní adhezní molekuly, cirkulující endotoxin, ale také solubilní protein tepelného šoku hsp60, který se vyskytuje u člověka i u mikroorganismů a je považován za možnou příčinu autoimunitních reakcí). Autoři se proto domnívají, že chronická infekce aktivuje dva soubory mechanismů, které přímo souvisejí se vznikem aterosklerózy: systémový zánět a autoimunitu.

Uvedli jsme jen dva příklady. Spektrum už dnes známých chorob, v jejichž základech mohou být ukryty autoimunitní mechanismy, je široké. Ovšem, konkrétní infekční agens, jehož úloha spouštěče autoimunitního procesu by byla jednoznačně prokázána, nebylo zatím nalezeno u žádné.

Se stárnutím populace se chronická onemocnění stávají jedním ze základních problémů zdravotnictví. Jisté je, že infekce se na tomto problému podílejí a budou podílet velmi výrazně.

Zdroje: NATURE 406:762,17 August 2000 Circulation 103:1064, 27 February 2001