Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 4

3x pro praxi

Psychiatrie, oftalmologie a urologie

1. Pomáhá 17-beta estradiol při zmírňování deprese a somatických příznaků u perimenopauzálních žen?

Studie, zpracovaná v Sao Paulo, sledovala na vzorku 50 žen v průměrném věku 50 let (45-55 let) s depresí účinnost 17-beta estradiolu při zmírnění jejích příznaků. Všechny ženy měly nepravidelnosti menstruačního cyklu, hladinu FSH nad 25 IU/L; deprese, hodnocená podle Montgomery-Asbergovy škály (MADRS), byla u 52% pacientek určena jaké vážná, u 26% jako lehká, u 22% šlo o dystymii.

Ženy byly rozděleny do dvou skupin po 25; léčené skupině byla po dobu 12 týdnů aplikována náplast s obsahem 100 µg 17-beta estradiolu (přípravek SYSTEN®), poté následovalo čtyřtýdenní „vymývací“ období bez medikace. Druhá skupina dostávala placebo.

Hodnocena byla míra deprese podle MADRS a úroveň perimenopauzálních symptomů podle indexu Blatt-Kupperman (BKMI).

Výsledky: po ukončení léčby (12. týden) došlo u léčené skupiny k významnému snížení skóre MADRS, a to v průměru o 16,36 bodu (u placeba jen o 4,16 bodu). K remisi deprese došlo u 68% léčených a 20% placebo. Ke snížení indexu BKMI došlo u 68% léčených a 28% kontrol. Obě skupiny se nelišily v četnosti výskytu nežádoucích příznaků.

Po 4 týdnech „vymývacího“ období zůstalo skóre MADRS u léčených nižší, než před léčbou, ale shodné s úrovní sk. placebo na začátku léčby.

Podle názoru autorů je 17-beta estradiol u žen s klinicky významnými příznaky deprese účinný jak ve zmírňování depresivních, tak somatických symptomů.

Doporučení pro praxi: Studie (1) neodpověděla na otázku, pro které ženy je léčba samotným estrogenem vhodná, resp. nedošlo k porovnání účinnosti samotného estrogenu, kombinace estrogenu + antidepresiv a samotných antidepresiv, (2) do studie nebyly zařazeny ženy, léčené běžným způsobem (progesteron). Podle našeho mínění může být transdermální aplikace estradiolu vhodná pro zahajovací léčbu žen s příznaky perimenopauzy s lehkou až střední depresí (zejména těch, které nemají dělohu a nepotřebují progestin). Pro perimenopauzální ženy s těžkou depresí zůstávají léky první volby klasická antidepresiva.

Studie: C.N.Soares, Archives of General Psychiatry 2001;58:529-534
Doporučení: H.L.Thacker, Cleveland Clinic Foundation

2. Je vhodné léčit bakteriální konjunktivitidu antibiotiky?

V poslední době je doporučováno co nejvíce omezit léčbu lehčích infekcí, které většinou spontánně odezní, antibiotiky (ATB). Důvodem je nárůst případů mikrobiální rezistence. Jako zbytečná je často zmiňována léčba sinusitidy, infekcí horních cest dýchacích či otitis media. Jak postupovat v případě bakteriální konjunktivitidy, zjišťovali lékaři Imperial School College v Londýně.

Šlo o metaanalýzu studií, dostupných v databázích MEDLINE a Cochrane. Kritériím autorů vyhověly 3 studie s celkem 527 účastníky; 1 sledovala děti (1-18 let), druhá dospělé a u jedné nebyl věk specifikován. Ve studiích byla pozorována účinnost ATB (a kombinací): ciprofloxacin, tobramycin, polymixin + bacitracin a norfloxacin + benzalkonium chlorid. Doba léčby se pohybovala mezi 2 - 10 dny.

Výsledky: ke klinické remisi došlo při léčbě v trvání 2-5 dní u 83% léčených a 64% u placeba, při léčbě 6-10 dní u 91% léčených a 72% sk. placebo. Mikrobiologicky potvrzená remise nastala při léčbě 2-5 dní u 77% léčených a 44% placebo, po 6-10 dnech u 78% léčených a 46% placebo.

Léčba ATB tedy mírně zvýšila míru remise onemocnění (z klinického i mikrobiologického hlediska); četnost nežádoucích účinků se u léčených nelišila od placeba.

Doporučení pro praxi: Ačkoli studie prokázala jistý vliv podávání ATB pacientům s bakteriální kojunktivitidou, při hodnocení z pohledu praktického lékaře je nutno vzít v úvahu, že jde o výsledky získané na klinice, kde se shromažďují těžší případy. Rozdíl mezi mírou remise u léčených a neléčených by v běžné praxi zřejmě tak vysoký nebyl (většina případů odezní spontánně během 2-5 dnů).

Ačkoli by zajisté neškodilo vypracovat průkaznou studii na vzorku pacientů z běžné praxe, lze říci, že v současnosti zůstává vhodným postupem princip tzv. odložené léčby - tedy léčbu ATB zahajujeme až tehdy, nedojde-li u pacienta ke spontánním vyléčení do 5 dnů.

Studie: A. Sheikh, British J. General Practice 2001;51:473-477
Doporučení: H. Everitt, University of Southampton

3. Je dopamin účinný v prevenci selhání ledvin u kriticky nemocných osob?

Známý problém sníženého průtoku krve ledvinami a medulární hypoxie u kriticky nemocných osob, který vede k akutnímu selhání ledvin (ASL) a nutnosti hemodialýzy, vede lékaře na celém světě k hledání možného řešení. Jedním z nejdiskutovanějších bylo v poslední době podávání nízkých dávek dopaminu (pod 5 µg/kg/min); experimentální výsledky naznačovaly, že dopamin zlepšuje hemodynamiku a vylučování moči. Mechanismem měla být stimulace doparninergních receptorů v ledvinách, srdci a artériích.

Metaanalýzu studií na toto téma provedli lékaři z University of Pittsburgh. Jako relevantních vybrali z databáze MEDLINE 17 studií (celkem 854 pacientů).

Výsledky: Mortalita byla 4,9% u léčených a 5,6% u placeba. K ASL došlo u 17,9% léčených a u 19,5% kontrol. K hemodialýze bylo nutno přistoupit u 16,2% léčených a u 16,5% kontrol.

Lze tedy říci, že podávání dopaminu nezlepšuje u kriticky nemocných osob prognózu úmrtí ani ASL, ani nesnižuje četnost případů, kdy je nutno přistoupit k hemodialýze.

Doporučení pro praxi: Výsledky skutečně reprezentativní analýzy (autoři brali v úvahu všechny výsledky za posledních 33 let) vyznívají jednoznačně. I když lze najít jisté nedostatky ve zpracování jednotlivých studií (nejednotná kritéria pro ASL, indikace pro hemodialýzu nebyly standardizovány), výsledky každé ze studií jednotlivě i v celkovém srovnání hovoří jasnou řečí. Dodejme, že od uveřejnění výsledků analýzy byly publikovány další 4 studie (porovnávání dopaminu a dopaminu+diuretika s placebem a fyziologickým roztokem), které výsledky analýzy potvrdily.

Můžeme proto říci, že infuze dopaminu jsou v prevenci mortality, ASL i hemodialýzy u kriticky nemocných osob neúčinné, a tedy zbytečné.

Studie: J. A. Kellum, Critical Care Medicine 2001;29:1526-1531
Doporučení: M. Laville, Hópital Edouard Herriot, Lyon

podle Am. Family Physician ACP-ASIM online na http://www.acpjc.org

shp.