Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 5

Kasuistika (1): Krvácení zhorního GIT po Rofecoxibu

Zřejmě poprvé v historii byl popsán výskyt peptického vředu, vyvolané ho léčbou selektivním inhibitorem COX-2. Alespoň tak se domnívají lékaři z chirurgické kliniky při Mount Sinaj School of Medicine v New Yorku.

Pacientem byl 48-letý muž s revmatoidní artritidou (RA) a Crohnovou nemocí (CD). V předchozích 15 letech byl periodicky léčen prednisonem pro CD, poslední léčebný cyklus proběhl zhruba rok před současnou hospitalizací. Před šesti lety mu byl diagnostikován peptický vřed, před rokem však bylo negativní ezofagogastroduodenoskopické (EDO) vyšetření i výsledek kultivace na H. pylori. Pacient neužíval alkohol, tabák ani drogy. Denní medikace sestávala z omeprazolu, klonazepamu, 8 tablet oxycodonu 4,5 mg a aspirinu 325 mg, vše v průběhu posledních 15 let (úleva od bolesti způsobované CD a RA).

Před měsícem začal pacient kvůli exacerbaci RA užívat 25 mg rofecoxibu/den, po konzultaci s revmatologem zvýšil jeho dávku na 25 mg/2x denně.

Po šesti dnech se však u pacienta projevila bolest v břišní oblasti a zvracel „hmotu, podobnou kávové sedlině“. Byl mu vysazen rofecoxib, oxycodon i aspirin. EDU prokázala peptický vřed v antrum pyloricum. Bolest i krvácení odezněly po několika dnech konzervativní léčby.

Pacient začal kvůli bolestem opět brát oxycodon 5 mg/každé 4 hodiny (pokud potřeboval). Po propuštění se vrátil ke kombinaci oxycodon/aspirin; byl totiž skálopevně přesvědčen o tom, že právě tato kombinace mu vyhovuje nejlépe.

Popravdě, zatím žádné další obtíže nemá.

Komentář: krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) je hlavní komplikací léčby inhibitory cyklooxygenázy (COX), tedy nesteroidními antiflogistiky (NSA). Jen v USA je každoročně zaznamenáno přes 20000 hospitalizací a 2500 úmrtí z této příčiny. S poznáním, že COX má dvě izoformy, započal vývoj léku,

který by při shodném protizánětlivém účinku zmíněné nežádoucí účinky nevyvolával.

Ačkoli jde o téma, nezřídka na stránkách Medicíny zmiňované, nebude na škodu připomenout si, že COX-1 je izoforma enzymu, primárně odpovědná za tvorbu regulátorů mnoha fyziologických reakcí (vč. ochrany žaludeční sliznice) - prostaglandinů. COX-2 naproti tornu zprostředkovává převážně zánětlivou odpověď organizmu. Selektivní inhibitory COX-2, mezi něž rofecoxib patří, mají tedy za cíl působit analgeticky a protizánětlivě, aniž by potlačovaly mechanizmy ochrany žaludeční sliznice. Pro zajímavost lze dodat, že v podmínkách in vitro bylo prokázáno, že rofecoxib inhibuje izoformu COX-2 více než 800x účinněji než COX-1.

Klinické studie (více než 1500 pacientů) potvrdily, že incidence výskytu peptického vředu u léčených rofecoxibem je dokonce nepatrně nižší než u placeba (4,3% R vs. 4,7% P), zatímco u léčených konvenčními NSA je zhruba 7,5%. Rovněž denní ztráta erytrocytů ve stolici byla shodná u placeba i rofecoxibu, ale dvojnásobná u konvenčních NSA. Do třetice - studie, zpracovaná na vzorku 3300 pacientů prokázala, že u osob, léčených rofecoxibem 50 mg/den, je incidence vzniku peptického vředu 0,09% (nižší než v obecné populaci).

Léčby rofecoxibem je tedy z hlediska gastrointestinálních obtíží (resp. krvácení z GIT či vzniku peptického vředu) velmi bezpečná (nejčastěji udávanými nežádoucími účinky jsou nepříjemné pocity v epigastriu, průjem či lehká nevolnost). Podle názoru autorů jde také v tomto případě o vůbec první zaznamenaný případ vzniku peptického vředu následkem léčby rofecoxibem. Nicméně - stalo se.

Doporučení autorů tedy zní: „Při úvaze o nasazení COX-2 inhibitorů vč. rofecoxibu je třeba dát pozor na výskyt peptického vředu v anamnéze. U takových pacientů doporučujeme omezit denní dávku rofecoxibu na 25mg.“

podle Mount Sinaj J. Medicine 2002:69:105-107 na http://www.mssm.edu/msjournal

shp.