Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 6

Erytroidní aplázie při léčbě erytropoetinem

Čistá erytroidní aplázie je poměrně vzácné onemocnění. Větši na případů vzniká v souvislosti s expozicí některým chemickým látkám (anorganický arzén, benzen) nebo s užíváním některých léků, např. fenytoinu, chlorpropamidu nebo isoniazidu, případně jako následek infekce parvovirem nebo virem hepatitidy B. Ale jak se nyní ukazuje, může ji vyvolat také léčba erytropoetinem.

Gen pro erytropoetin byl vyklonován v r. 1988, a zavedení výroby rekombinantního erytropoetinu (epoetin alfa a beta) je považováno za klinicky důležitý úspěch výzkumu. Erytropoetin je tvořen hlavně v ledvinách, a jeho nedostatek je příčinou vzniku anémie při chronickém selhání ledvin, kterou je nyní možné účinně léčit dodáváním rekombinantního erytropoetinu. V posledních letech bylo erytropoetinem celosvětově léčeno kolem tří milionů lidí, a je hodnocen jako velmi bezpečný lék s mimořádně velkým „terapeutickým indexem“ (poměr účinnosti k toxicitě). Až donedávna byly za nejzávažnější považovány komplikace, které vznikají při nepovoleném užívání nadměrných dávek erytropoetinu k dopingu (někteří sportovci se pokoušejí zlepšit svou výkonnost zvýšením počtu erytrocytů). Ale dochází ke klinicky závažnému zvýšení hematokritu a viskozity krve, což v kombinaci s velkými ztrátami tekutin při fyzicky náročných závodech v některých případech způsobilo tromboembolizmus a smrt.

Skupina francouzských pracovníků nyní podrobně prozkoumala dokumentaci pacientů, kteří byli v posledních třech letech léčeni dialýzou. Našli 13 pacientů s chronickým selháním ledvin, u nichž krátce po nasazení erytropoetinu vznikla anémie, jejíž podstatou byla čistá erytroidní aplázie. Transfuze červených krvinek byla u všech pacientů nezbytná. Byla nalezena i příčina neobvyklé komplikace - u pacientů se vytvořily specifické neutralizační protilátky proti epitopu proteinové části molekuly erytropoetinu (která je zcela identická s endogenním lidským erytropoetinem: rekombinantní přípravky se liší větším větvením polysacharidové části, ale ta se na imunitní reakci nepodílela). Přesná příčina indukce tvorby protilátek není známá (protože se tato komplikace objevila až v poslední době, předpokládá se, že mohlo dojít k nějaké drobné odchylce v technologii výroby), ale souvislost s léčbou je zřejmá. Mimo to, u 4/13 pacientů byly k dispozici vzorky krve odebrané před léčbou, v nichž nebyly ani stopy protilátky proti erytropoetinu. Po přerušení léčby se titry neutralizačních protilátek začaly pomalu snižovat.

Francouzští autoři upozorňují na tuto možnost, která je sice velmi vzácná, ale může se vyskytnout. Doporučují proto, aby u každého pacienta léčeného erytropoetinem, u kterého se objeví známky anémie, byla krev vyšetřena na přítomnost protilátek proti erytropoetinu. V pozitivním případě je třeba léčbu ihned vysadit. Přechod na erytropoetin jiného výrobce nemá smysl - protilátky, které ve Francii našli, křížově reagovaly se všemi komerčními přípravky.

Zdroj: New England Journal of Medicine 346:469 a 522, 14 February 2002