Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 6-7

Akutní selhání jater po paracetamolu: jak rozpoznat nejohroženější pacienty

Akutní selhání jater je nejnebezpečnější komplikací předávkování paracetamolem. V jeho krátkém průběhu obvykle dochází k multiorgánovému selhání s akutním selháním ledvin, hemodynamickou nestabilitou a encefalopatií. U nejtěžších případů je jedinou možností léčby transplantace jater. Úspěch péče proto předpokládá, že se co nejdříve podaří určit, u kterého pacienta je pro zachránění života nezbytná transplantace, a u kterého je možné očekávat, že při podpůrné léčbě dojde k spontánní úpravě stavu.

Všeobecně přijatá standardní kritéria pro výběr pacientů k transplantaci nejsou. Ve Velké Británii jsou obvykle používána kritéria KHC (King‘s College Hospital), která zahrnují zjištění progresivní koagulopatie, acidózy, hypoglykémie nebo selhání ledvin. Statistické údaje ukazují, že z pacientů, kteří těmto kritériím odpovídají a u nichž transplantace nebyla provedena, přežívá jen asi 15%. Ale na druhé straně, velká část pacientů už je v době, kdy odpovídají kritériím, v příliš špatném stavu, který transplantaci nedovoluje, případně se do něj dostanou, než se podaří získat vhodný štěp. A dále, citlivost kritérií KHC není velká, a část pacientů, kteří později zemřou, se proto nepodaří včas identifikovat.

Jsou proto hledány možnosti, jak výběr zrychlit a zvýšit jeho citlivost a spolehlivost. Skupina londýnských pracovníků ověřovala možnost využít pro takový účel sledování hladiny laktátu, jehož vysoká koncentrace v krvi (známka nedostatku kyslíku v tkáních a zvýšené ho anaerobního metabolizmu) je u některých jiných kritických stavů ověřeným markerem špatné prognózy.

Protože laktát v krvi je metabolizován hlavně v játrech, jeho zvýšená koncentrace může také přímo souviset

s poruchou jaterních funkcí. Při akutním selhání jater proto může hladina laktátu sloužit jako kombinovaný ukazatel závažnosti jaterního poškození (narušený metabolizmus laktátu v játrech a snížená clearance) i rozvoje multiorgánového selhání (zvýšená tvorba laktátu).

U pacientů přijatých pro příznaky toxického poškození jater paracetamolem na specializovanou jaterní jednotku intenzivní péče je postupováno podle standardního protokolu, k němuž především patří obnovení krevního objemu. Jako vazopresor je aplikován norepinefrin, k náhradě poškozené funkce ledvin je prováděna veno-venózní hemofiltrace tekutinou neobsahující laktát (tato opatření jsou souhrnně označována jako fluid resuscitation).

Skupina provedla retrospektivní zhodnocení záznamů resuscitační jednotky o 103 pacientech s akutním selháním jater vyvolaným paracetamolem, a ověřila význam poznatků v prospektivní studii na vzorku dalších 107 pacientů.

Všichni pacienti byli vyšetřováni až po přijetí na specializované klinické zařízení, zpravidla dva až tři dny po intoxikaci. Koncentrace laktátu byla měřena dvakrát, poprvé 4 h po přijetí, podruhé s odstupem 12 h, po provedení „fluid resuscitation“. Vobou intervalech byla koncentrace podstatně vyšší u pacientů, kteří intoxikaci nepřežili: 8,5 vs. 1,4 a 5,5 vs. 1,3 mmol/L. Ze statistického vyhodnocení vyplývá, že kritickou hranicí je 3,5 mmol/L při vyšetření do 4 h po přijetí, resp. 3,0 mmol/L po 12 h.

Samotné zjištění vysoké koncentrace laktátu je sice rychlé, ale pro zhodnocení nezbytnosti transplantace není tak spolehlivé jako KCH kritéria. Na druhé straně, doplnění kritéria KCH o hodnotu laktátu v krvi zvýšilo citlivost identifikace nejohroženějších pacientů ze 76% na 91% a snížilo podíl nerozpoznaných případů sfatální prognózou z 0,25 na 0,10. Autoři se proto domnívají, že stanovení laktátu v arteriální krvi významně zrychluje vyhledání pacientů indikovaných k urgentní transplantaci a zvyšuje jeho spolehlivost.

Zdroj: Lancet 359:558, 16 February 2002