Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 7

Chronická bolest není „přízrakem“, ale příznačnou realitou

Současný stav léčby chronické bolesti v ČR

Čím je chronická bolest v České republice: nemocí nebo přízn(r)akem? Pod tímto názvem proběhl počátkem března v Poslanecké sněmovně 6. parlamentní zdravotnický seminář, jehož hlavním cílem bylo upozornit na značné rezervy v péči o nemocné s chronickou či nádorovou bolestí. Cenné bylo především spektrum zúčastněných odborníků, kteří se léčbou bolesti prakticky zabývají v klinické praxi a mohou proto přesně formulovat požadavky, směřující ke zlepšení stavu.

Zatímco akutní bolest je doprovodným jevem celé řady chorob a zabývají se jí různé medicínské obory, léčba chronické bolesti (její trvání zpravidla přesahuje dobu tří měsíců), je považována za specifický zdravotnický problém a vyžaduje zpravidla komplexní přístup. U onkologických pacientů je navíc jedním z nejčastějších a nejobávanějších symptomů. I „nádorovou bolest“, vzhledem k nehomogenitě této diagnostické jednotky, je třeba chápat jako souhrnné označení pro velmi různé bolestivé syndromy, které se v průběhu onemocnění a léčby mění, často i vzájemně kombinují.

O situaci v této oblasti, v níž se už zdaleka nepohybuje jen zanedbatelná minorita společnosti, informoval MUDr. Ondřej Sláma z Interní hematoonkologické kliniky LF MU a FN Brno. Upozornil mj. na to, že v roce 2000 bylo v ČR hlášeno přes 56000 nových zhoubných novotvarů. Žijících osob s onkologickým onemocněním bylo více než 300000. Po odečtení novotvarů kůže, které obvykle výraznější bolesti nepůsobí, zbývá 46000 nových onkologických pacientů. Lze tedy říci, že více než 20000 nových pacientů pravděpodobně trpělo středně silnou až silnou bolestí (skutečný počet pacientů s bolestí je samozřejmě mnohem vyšší - viz celkový počet nemocných).

Asi v 60 až 70% je bolest působena přímo nádorem, v 15 až 25% souvisí sdiagnostikou a léčbou, ve 3-10% závažná bolest vůbec s nádorem nesouvisí (migréna, bolest zubů, apod.).

Na otázku, zde je reálné mírnit bolest u všech onkologických nemocných, odpovídá dr. Sláma kladně - prospektivní studie prokázaly, že důsledné dodržování zásad SZO (,‚analgetický žebříček “) vede k dobrému zmírnění bolesti u více než 90% pacientů (u zbývajících 10% bylo třeba použít některé invazivní anesteziologické nebo neurochirurgické postupy). Jako základ farmakoterapie silné nádorové bolesti jsou jednoznačně deklarovány silné opioidy (morfin, fentanyl, methadon).

Jak ale ukázaly zahraniční průzkumy (USA, Velká Británie), u 30-70% pacientů ve skutečnosti bolest léčena není. U nás podobný průzkum zatím neproběhl, ale podle odhadů přítomných lékařů, je to až kolem 80%.

Přestože podle autora v léčbě nádorové bolesti zůstává řada nezodpovězených klinických otázek (např. jak selektivněji ovlivňovat některé typy bolestí nebo jak mírnit nežádoucí účinky opioidních analgetik apod.), hlavním úkolem by dnes měla být snaha o důslednou aplikaci již řadu let známých, prokazatelně účinných léčebných postupů.

Podobně kritické bylo i vystoupení prim. MUDr. Jiřího Kozáka z Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů FN Motol, který v úvodu upozornil na více než čtyřicetiletou historii „novodobé léčby bolesti“ (jistě není překvapením, že první specialisté na bolest se objevili už ve starověku a středověku, kdy proběhla pravděpodobně první inhalační anestézie pomocí houby, napuštěné opiem). Přesto, že v ČR roste vzdělanost (od roku 1997- Subkatedra léčby bolesti a akupunktury IPVZ, 2001- Subkatedra paliativní medicíny, Společnost pro studium a léčbu bolesti - SSLB vypracovala pět standardů pro účely praktických lékařů, v praxi se objevila nová algeziologická technika, aj.), úroveň pracovišť (11 multidisciplinárních center), zabývajících se léčbou bolesti i celková osvěta (byla zavedena informační telefonní linka pro pacienty s chronickou bolestí - 02/244 355 87 a v říjnu proběhla v ČR celoevropská osvětová akce „Týden proti bolesti“), reálný stav není dobrý. Nejlépe o něm vypovídá spotřeba opioidů na jednoho obyvatele za rok, která je obecně považována za ukazatel úrovně analgetické péče v dané zemi (uvádí se v tunách!). ČR stále v tomto ohledu zaujímá 44. místo, následují už jen některé východoevropské země, rozvojové jsou téměř vminusu…

V souvislosti s plánovaným kongresem EFIC (Federace evropských členů IASP - Mezi národní organizace pro studium bolesti), který by měl proběhnout v příštím roce vPraze, i vstupem do EU, by bylo víc než vhodné, začít pracovat na nejnaléhavějších tématech, k nimž potlačení „opiofobie“ nesporně patří.

I když adekvátní léčba opioidy zůstává středem zájmu všech, kdo usilují o zkvalitnění léčby bolesti, podstatnou součást terapeutického kontinua (farmakoanalgezie, fyzikální terapie a rehabilitace, paliativní radioterapie) dnes tvoří také invazivní anesteziologické, méně často i neurochirurgické postupy, které zaznamenaly značný rozvoj zejména v posledních deseti letech.

Podle prof. MUDr. Pavla Ševčíka, CSc. (přednosta ARK LF MU a FN U sv. Anny, Brno) jsou tyto invazivní techniky využívány v léčbě asi 5% bolestivých stavů. V konečných stadiích onkologických onemocnění, spojených s výraznou bolestí, může ale být zastoupení invazivních metod výrazně vyšší. Lze je dělit na reverzibilní (zavádění léků s kratší či delší dobou působení do oblasti vzniku nebo vedení bolesti, příp. zavedení elektrod pro stimulaci nervového systému) - např. opakované injekce místního anestetika do oblasti hvězdicové uzliny v hloubi krku při některých typech bolesti na horní končetině nebo obličeji, zavádění epidurálních katétrů do páteřního kanálu pro dlouhodobé podávání opioidů, implantace počítačem řízených pump pro dávkování medikamentů do míšního moku při bolestech po opakovaných operacích páteře, po úrazech páteře a míchy apod. a ireverzibilní (cílené pře rušení nervové tkáně a tím vedení bolestivé ho vzruchu chemickou látkou). Patří sem chemická neurolýza koncentrovaným alkoholem, fenolem, glycerolem, radiofrekvenční termokoagulací či kryokoagulací, příp. skalpelem nebo paprskem radioaktivního záření. Aby bylo poškození okolních nervových a jiných struktur minimalizováno, provádějí se uvedené postupy pod kontrolou CT, rentgenu, ultrazvuku, nebo otevřenou cestou s přímou kontrolou zraku. Jedná se např. o alkoholovou neurolýzu vegetativní nervové pleteně před aortou v horní části břicha u bolestí spojených s nádory slinivky břišní či jater, selektivní přetětí dráhy vedoucí bolest v míše u jinak neřešitelných nádorových bolestí, ale i radioferkvenční termokoagulace malých nervů v oblasti meziobratlových kloubů při některých typech bolestí páteře.

V obou případech, tj. u reverzibilních i ireverzibilních postupů se tak v podstatě jedná o neuromodulaci, kdy je bolestivý vzruch v místě vzniku či dalšího vedení modulován farmaky nebo elektrickým proudem.

Prof. Ševčík současně upozornil na to, že invazivní metody rozhodně nelze chápat jako prostou alternativu medikamentózní léčby bolesti. Stávají se ale velmi významnými a nezastupitelnými postupy v případech, kdy farmakoterapie a další prostředky selhávají. Jedná se samozřejmě o metody vysoce specializované a ošetřovatelsky i ekonomicky náročnější. V současné době čelí specialisté v této oblasti například problémům s dostupností některých preparátů (morfin, lioresal) pro podávání do mozkomíšního moku, nedaří se dosáhnout adekvátních úhrad např. při výměnách bakteriálních filtů u epidurálních katetrů v rámci domácí péče, obtíže jsou se zajišťováním přenosných pacientských pump pro dávkování léků apod.

Závěr je celkem jednoznačný - chronickou bolest lze zmírnit na snesitelnou úroveň u 95% nemocných. Vyžaduje to však vstřícný přístup státní správy (preskripční omezení, lékové limity), samotných zdravotníků i nemocných. Chronická bolest by měla být chápána jako významný celospolečenský problém a od toho by se také měl odvíjet další postup.

Jaroslava Sladká