Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 12, 14

Nejčastější metabolickou poruchou je obezita

Podle amerických přehledů má 34% dospělých Američanů nadváhu (BMI=25 až 29,9) a dalších 27% je obézních (BMI vyšší než 30). Od roku 1980 se prevalence obezity zvýšila o 75%, počet obézních dětí se od r. 1976 více než zdvojnásobil.

Ale ačkoli 29% amerických mužů a 44% žen tvrdí, že se snaží snižovat váhu, jen 20% z nich současně udává, že omezili kalorickou hodnotu stravy a zvýšili fyzickou aktivitu - ačkoli kombinace těchto dvou přístupů je široce doporučovaná a její účinnost je prokázaná. Řada studií ověřila, že obézní lidé mohou snížit svou hmotnost asi o 0,5 kg týdně, když sníží kalorický obsah stravy o 500-1000 kcal pod hodnotu potřebnou pro udržení jejich současné hmotnosti. Diety s velmi nízkým obsahem kalorií sice zrychlí váhový pokles, ale nezvyšují dlouhodobou úspěšnost (udržení snížené hmotnosti). Naproti tomu cvičení sice počáteční snižování váhy nijak podstatně neovlivní, ale je to faktor, který má největší význam pro dlouhodobé udržení dosaženého poklesu. Behaviorální léčba pomáhá obézním osobám rozvíjet schopnost adaptace a zlepšit jídelní a cvičební návyky, které jim umožní zabránit opětnému ztloustnutí. Jedinci, kteří kombinují všechny tři přístupy, mohou očekávat snížení tělesné hmotnosti o 5-10% v průběhu 4-6 měsíců. To sice mnozí pacienti považují za jen malé a nedostatečné zhubnutí, ve skutečnosti to ale významně kladně ovlivní jejich potíže, působené obezitou.

Velká většina osob, které se snaží zhubnout, se časem bohužel vrací nejen k původní hmotnosti, ale často i nad její hodnoty. Jestliže samo zhubnutí je pro většinu obézních obtížné, udržet sníženou hmotnost je ještě obtížnější.

Dlouhodobý pokles váhy je možné dosáhnout chirurgickými metodami (žaludeční bypass aj.), ty jsou ale vhodné jen pro vybrané případy (BMI vyšší než 40, případně alespoň 35, pokud má pacient i jiné komplikace, vyvolané obezitou).

Jinou možností je farmakoterapie obezity. Její uplatnění se v dnešní době podstatně zvyšuje jednak v důsledku změn názorů na obezitu, jednak v důsledku vývoje moderních přípravků.

Dlouho převládal názor, že obezita je projevem morálního selhání, případně, že jejím podkladem je psychická porucha. Když se v 60. letech minulého století začala rozvíjet behaviorální léčba obezity, očekávalo se, že krátkodobý léčebný program bude stačit k trvalé nápravě nezdravých jídelních návyků a nízké fyzické aktivity a zajistí dlouhodobé snížení hmotnosti. Farmakoterapie byla považována za krátkodobou pomoc pacientům, než se naučí potřebným návykům a nadále pak již sami dokáží natrvalo udržet optimální hmotnost.

Takové očekávání se bohužel nevyplnilo, a nejrůznější „programy rychlého hubnutí“ zcela selhaly.

K zásadní změně názorů přispěla série prací Weintrauba a spol. z roku 1992, které hodnotily účinnost behaviorální léčby kombinované s podáváním dvou léčiv s odlišným mechanizmem působení, fenfluraminu a fenterminu. Studie zjistily, že dlouhodobým užíváním obou léků je možné udržet sníženou hmotnost až tři a půl roku. Sledovaných pacientů sice bylo málo, ale důležitá byla nová koncepční myšlenka: obezitu je třeba léčit dlouhodobě, stejně jako kterékoli jiné chronické onemocnění. Dlouhodobě užívané léky jsou prostředkem, který pacientovi pomáhá zachovávat změny diety a chování, nezbytné k dlouhodobému udržování snížené hmotnosti.

Fenfluramin (a dexfenfluramin) sice byl výrobcem v r. 1997 stažen z trhu pro obavu z vyvolání onemocnění srdečních chlopní, ale poučení z průkopnických studií o léčbě obezity jako chronického onemocnění zůstalo. Dnes je farmakoterapie považována za vhodný doplněk behaviorální léčby u té (menší) části obézních pacientů, kteří mají vysoké riziko zdravotních komplikací souvisejících s obezitou, a u nichž nebyly nefarmakologické přístupy dostatečně účinné.

Jsou dvě základní kategorie léčiv schválených pro terapii obezity - léky, které snižují chuť k jídlu, a léky, které brání vstřebávání živin z GIT. Třetí skupina, léky zvyšující energetický výdej, je zatím považována za experimentální (některé potravinové doplňky ovšem takové látky obsahují).

Podstatou účinnosti přípravků určených k snižování chuti k jídlu je zvýšení dostupnosti anorekticky působících neurotransmiterů, norepinefrinu (např. fentermin nebo mazindol) nebo norepinefrinu i serotoninu (sibutramin). Lékem, který vazbou na střevní lipázy inhibuje hydrolýzu a absorpci tuků, je orlistat. Z nich pouze sibutramin a orlistat jsou vhodné i pro dlouhodobé užívání. Fentermin nebo mazindol by neměly být užívány déle než 12 týdnů. Obecným předpokladem dosažení optimální účinnosti anorektik je, že pacient současně dodržuje i redukční dietu. V kontrolovaných klinických studiích bylo při dlouhodobém užívání sibutraminu nebo orlistatu dosahováno snížení hmotnosti asi o 5-10%.

Léčba příznivě neovlivňuje pouze obezitu. Zlepšuje se hyperlipidémie a hyperurikémie, kontrola glykémie u pacientů s DM2 apod.

Na druhé straně, část pacientů obvykle vystupuje ze studií pro menší než očekávaný efekt nebo pro nežádoucí účinky. K těm u sibutraminu může patřit mírné zvýšení krevního tlaku, sucho v ústech, bolesti hlavy, nespavost a zácpa, u orlistatu nadýmání, nucení na stolici, steatorea aj. Protože je snížena absorpce vitaminů rozpustných v tucích, zejména vitaminu D, je vhodné denní užívání multivitaminových přípravků (alespoň dvě hodiny před orlistatem).

Potravinové doplňky a „přírodní“ přípravky jsou sice prodávány, ale jejich účinnost je jen málokdy potvrzována studiemi (když už jsou studie prováděny, bývají jen krátkodobé a ne vždy dobře kontrolované). Poměrně nejvíce údajů je o snížení hmotnosti přípravky obsahujícími efedrin (Ma huang, Ephedra sinica), kofein a aspirin. Alkaloidy z E.sinica jsou často obsahem přípravků pro hubnutí, ale jejich obsah zdaleka ne vždy odpovídá deklarovanému. Mimoto, byly popsány závažné vedlejší účinky efedrinu - hypertenze, srdeční arytmie, cévní mozkové příhody, záchvaty, infarkty myokardu i případy náhlé smrti. Ale nejsou spolehlivé údaje o tom, jaká je incidence takových komplikací u osob, které berou efedrinové přípravky v doporučených dávkách. S ohledem na nespolehlivost údajů o obsahu účinné látky a riziko i vážného poškození zdraví americké Národní ústavy zdraví (NIH) užívání těchto přípravků k léčbě obezity nedoporučují.

Snižování hmotnosti působí i léky předepisované pro zcela jiné choroby - např. atypické antidepresivum bupropion, nové antiepileptikum topiramat, antidiabetikum metformin aj. Probíhají klinické studie, které mají ozřejmit vhodnost, bezpečnost a přesné podmínky (výběr vhodných pacientů) případného využití těchto přípravků v léčbě obezity.

Strategie léčby obezity musí vzít v úvahu některé skutečnosti. Podobně jako u pacienta, který vysadí léky proti hypertenzi, dochází k zvýšení krevního tlaku, je rizikem ukončené resp. přerušené léčby obezity zvýšení tělesné hmotnosti. Proto je třeba pacienty k medikamentózní léčbě pečlivě vybírat, a přesvědčit je o nutnosti zachovávat celý komplexní léčebný režim (dieta, cvičení, lék). Je také třeba brát v úvahu, že dosud provedené kontrolované studie s novými léky zatím prokázaly příznivý efekt léčby po dobu dvou let. Dlouhodobý přínos léčby pro morbiditu a mortalitu obézních pacientů bude moci být zhodnocen až po delších zkušenostech.

Léky, které jsou k dispozici, mají podobné celkové výsledky. Jediným předpovědním ukazatelem, jak bude lék u daného pacienta účinný, je reakce pacienta na léčbu v prvních několika týdnech. Proto je třeba brát ohled i jiná hlediska - charakter dalších pacientových potíží, kontraindikace, souběžně užívané léky, potřebu soustavného monitorování, cenu a samozřejmě i preference samotného pacienta. Podle směrnic amerických NIH má být farmakoterapie obezity zkoušena po dobu šesti měsíců a má být hodnocena její úspěšnost: pokles hmotnosti menší než 2,0 kg za první čtyři týdny se považuje za nedostatečný. V takových případech je především potřeba ověřit, jak pacient dodržuje léčbu, dietu a cvičení, případně upravit dávkování léku nebo přejít na jiný. Zatím nejsou žádné poznatky o tom, že by před vysazením kteréhokoli léku proti obezitě bylo potřeba jeho dávky snižovat. Ne druhé straně zatím není ani dost poznatků o vhodnosti intermitentního (místo kontinuálního) užívání anorektik: v některých studiích se osvědčilo (např. sibutramin po dobu 12 týdnů, pak stejně dlouhý interval bez léčby), ale jiné při takovém postupu zjistily zvýšený výskyt nežádoucích účinků.

Zdroj: New England Journal of Medicine 346:591, 21 February 2002