Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 15-16

Subklinická hyperartróza: názory nejsou jednotné

Americká lékařská společnost (American College of Physicians) v roce 1998 doporučila, aby u žen od věku 50 let bylo pravidelně prováděno screeningové stanovení hladiny tyreotropního hormonu (TSH), které by umožnilo včas zjistit poruchy štítné žlázy, které by jinak unikly pozornosti. Toto doporučení bylo přijato kriticky - řada odborníků sice souhlasila s potřebou screeningu, ale navrhla posunout věkovou hranici na 60 let. Další poukazují na to, že zatím nebyly provedeny kontrolované studie, jejichž výsledky by umožnily dát jednoznačné směrnice pro péči o pacienty s hypertyreózou, jejímž jediným příznakem je laboratorní nález normálních hladin T3 a T4 (trijodtyroninu a tyroxinu) při mírně snížené koncentraci TSH v séru.

V USA je „subklinická hypertyreóza“ v posledních letech diagnostikována stále častěji - možná proto, že populace stárne, možná proto, že se podstatně zvýšila citlivost laboratorních testů pro stanovení TSH (které jsou schopné prokázat TSH i v koncentraci 0,01 mIU/L). Většina pacientů nemá žádné klinické známky choroby, u některých se hypertyreóza projevuje nespecifickými příznaky jako je nevolnost, tachykardie, nervozita a úzkost. U starších osob může být prvním projevem subklinické hypertyreózy fibrilace síní. Fyzikální vyšetření obvykle nezjistí žádné zvětšení štítné žlázy.

Patofyziologie subklinické hypertyreózy je spojena se schopností hypofýzy reagovat i na velmi malé zvýšení koncentrace T4 nebo T3 v tkáních nebo v séru. I když jejich hladiny zůstávají v mezích normy, hladina TSH může klesnout i o dva řády (např. z 1,0 mIU/L na 0,01 mIU/L) a vyvolat poruchy dalších orgánů, zejména srdce a kostí. Předpokládá se, že u většiny starších pacientů je hypertyreóza způsobena polynodózní strumou, ale v úvahu připadají i další možnosti. Přechodné snížení hladiny TSH na několik měsíců může být způsobeno klinicky němou tyroiditidou. Může být důsledkem užívání kortikosteroidů nebo dopaminu, případně projevem porušené funkce hypofýzy. Tyto příčiny je třeba vyloučit. Izolované snížení TSH může signalizovat počínající zjevnou hypertyreózu - Graves-Basedowovu chorobu, polynodózní toxickou strumu nebo Hashimotovu chorobu, v jejichž průběhu teprve později dojde k zvýšení hladin T3 a T4 a vzniku klasických příznaků hypertyreózy. Dlouhodobé pozorovací studie zjistily, že k přechodu subklinické hypertyreózy k zjevné chorobě dochází ročně asi u 1-3% pacientů. Důležité ale je, že i při subklinické hypertyreóze může časem dojít k poškození srdeční činnosti (u osob nad 65 let věku je riziko vzniku fibrilace síní zvýšeno 3x až 5x) nebo k zvýšeným ztrátám kostní hmoty u žen v postmenopauze, případně k vývoji neuropsychiatrických poruch.

Základem diagnózy je zjištění mírně snížené hladiny TSH při normálních hladinách T3 a T4 v séru, po vyloučení poruchy činnosti hypofýzy. Pokud je laboratorní nález jedinou známkou, je vhodné pacienta alespoň tři měsíc pouze sledovat a omezit se na kontrolní opakování vyšetření 1x měsíčně.

Pokud opakované laboratorní vyšetření potvrdí, že snížení hladiny TSH trvá, další postup záleží na tom, jak je pokles výrazný: při hladinách 0,1 mIU/L a vyšších je možné zůstat u sledování. Při výrazném poklesu pod 0,01 mIU/L je třeba uvážit nasazení tyreostatika, např. thiamazolu (syn. methimazol) 5 mg/d, případně, s ohledem na jeho nevhodnost pro ženy v reprodukčním věku a kojící matky, propylthiouracilu 50 až 100 mg/d. V průběhu léčby je periodicky sledována činnost štítné žlázy, kontrolován krevní obraz a prováděny jaterní testy. Pokud by ani opakovaný léčebný kurz s použitím jiného přípravku nevedl k obnovení normální koncentrace TSH v séru, je čas rozhodnout o definitivním řešení (radioaktivní jod, chirurgická léčba - obojí samozřejmě na specializovaných pracovištích).

Otevřenou otázkou zůstává, jak časně má být léčba zahajována, resp. je-li časná léčba spojena světším dlouhodobým přínosem pro pacienta, a jaký je reálný poměr mezi přínosem a riziky léčby u asymptomatických pacientů s nízkou hladinou TSH: zkušenosti ukazují, že u asi 40% pacientů, u nichž byla při screeningu nalezena snížená hladina TSH, se během doby sama normalizuje. Z toho ostatně vychází i doporučení, aby pacienti s jen malým snížením hladiny TSH byli nejprve několik měsíců pouze sledováni.

Doprovodný komentář prof. dr. Marka Helfanda z lékařské fakulty univerzity v Oregonu zdůrazňuje, že před tím, než se lékař rozhodne léčit subklinickou hypertyreózu, by měl celou situaci uvážit. Patří k ironiím medicíny, že komplikace subklinické hypertyreózy - osteoporóza, fibrilace síní nebo hypertrofie srdce - jsou nejlépe dokumentovány u pacientů, kteří byli léčeni vysokými dávkami levotyroxinu pro endogenní nebo v důsledku léčby hypertyreózy vzniklou hypotyreózu, a nejméně dokumentovány u pacientů se subklinickou hypertyreózou, zjištěnou při screeningu. Domnívá se, že z hlediska celkového zmenšení zdravotnického problému hypertyreózy by největší význam mělo opatrné racionální užívání a pečlivé monitorování léčby levotyroxinem, nikoli široký screening lidí se subklinickou hypertyreózou.

Zdroj: American Family Physician 65:389 a 431, 1 February 2002