Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 16

Hyperparatyreóza – třetí nejčastější endokrinní onemocnění

Rozhovor sprof. MUDr. Petrem Broulíkem, DrSc. Z3. interní kliniky 1. LFUK a VFN Praha

Hyperparatyreóza (HPT) patří k onemocněním, jejichž incidence stoupá. Po diabetu a onemocnění štítné žlázy se jedná o třetí nejčastější endokrinní postižení v populaci. V současné době je v ČR léčeno zhruba 500-600 případů ročně. Diagnostika není složitá, důležité je na HPT pomyslet. S tímto problémem jsou konfrontováni nejen endokrinologové, primární záchyt je součástí praxe lékařů první linie, internistů (zhruba 90% případů), urologů ( 50%), ortopedů (asi 20%), ale i stomatologů (3%) a neurologů či psychiatrů (až 30%). Jedná se sice o chorobu dobře léčitelnou, ale pokud není včas diagnostikována může vést až k úmrtí.

O zkušenostech s diferenciální diagnostikou a léčbou HPT jsme hovořili s předním odborníkem na tuto oblast prof. Petrem Broulíkem.

Jaké orgánové změny mohou napovědět při diagnostice HPT?

To je velice důležitá otázka, protože na HPT je třeba myslet u všech pacientů s kostním onemocněním, s recidivujícími ledvinnými kaménky (kalciumoxalátovými, kalciumfosfátovými) a nehojícím se duodenálním nebo žaludečním vředem, stejně jako u nemocných s pankreatitidou. Ti všichni by měli být vyšetřeni na kalcium a fosfor.

Ale samozřejmě jsou i pacienti, kteří mají psychické změny (změny CNS, vedoucí k poruchám osobnosti). Psychosyndrom, způsobený hyperkalcémií, tedy není nijak výjimečný. Pak je skupina pacientů, kteří nemají žádné potíže, pouze biochemický nález.

Takže pacienti s osteoporózou patří nepochybně k rizikové skupině.

U všech nemocných s osteoporózou by měl byl vyšetřen vápník, fosfor, funkce štítné žlázy a parathormon. Prvořadé je nalézt příčinu jejího vzniku, aby mohla být adekvátně léčena.

Lze pozorovat i nějaký vztah k hypertenzi?

Ano. Ve světě je stále zkoumán, protože primární HPT mají vyšší výskyt hypertenze oproti zdravé populaci. Na naší klinice jsme prokázali, že po operaci adenomu hypertenze skutečně klesá.

Jaký je vztah mezi estrogeny a HPT?

Ten je velmi významný, protože ženy trpí tímto onemocněním 6x častěji než muži, a u většiny pacientek se primární hyperparatyreóza manifestuje v období perimenopauzy nebo postmenopauzy. Vztah mezi estrogeny a parathormonem se proto stále zkoumá a ukazuje se, že estrogeny modifikují receptory pro parathormon. Z toho lze usoudit i na nejvyšší výskyt primární HPT ve věku od 45 do 60 let.

Která základní vyšetření má k dispozici praktický lékař?

Má celkem tři: kalcium, fosfor a alkalickou fosfatázu - ta ovšem sestává ze tří izoenzymů, jejichž vyšetření je samozřejmě v terénu obtížné. Může ale použít GMT (gama - glutamyltransferáza), což je citlivý cholestatický enzym. Na základě tohoto souboru lze pak vyslovit až s 90% přesností případné podezření na HPT. Další testy na stanovení primární HPT už provádí endokrinolog.

Jaký je zhruba poměr výskytu adenomů, karcinomů a primární hyperplázie?

Drtivou většinu primárních hyperparatyreóz (asi 80%) tvoří adenomy. Karcinom je naštěstí velmi vzácný, je to kolem 0,1 až 1% všech HPT. Jedná se o nádorové onemocnění, končící zpravidla úmrtím. Za celou dobu své praxe jsem se s touto formou setkal pouze dvakrát. U sekundárních hyperplázíí, způsobených hypokalcémií a trvalou stimulací příštítných tělísek, je hyperplázie zcela jasná a léčitelná. Horší je situace u primární hyperplázie, kde vyvstává někdy problém, jak je odlišit od adenomů. K tomu ale v současnosti slouží baterie testů, kterou má endokrinolog k dispozici.

Základní terapií je chirurgické řešení?

Ano, poskytuje jediné spolehlivé a konečné řešení. Pacienty, které nelze operovat, můžeme sice léčit farmakologicky, ale musí být trvale sledováni, terapie se často obměňuje a výsledek není zpravidla uspokojivý.

Co je indikací k operaci?

Hyperkalcémie (nad 2,85 mmol/L), dále těžké kostní změny - tzv. hyperparatyreózní osteodystrofie, nehojící se žaludeční vřed s hyperkalcémií, recidivující kameny v led vinách a recidivující infekce močových cest.

Jak je operace náročná?

Je velice náročná pro operatéra, ale nikoli pro pacienta, protože nezasahuje do žádných dutin. Zručný chirurg ji provádí zhruba hodinu - nejsou-li komplikace. Pacient se probouzí v podstatě zdráv.

Problém představují zejména malé, vysoce aktivní adenomy, které najde jen profesionál. U nás se postupně vytvářelo několik specializovaných skupin pro chirurgii příštítných tělísek (předpokladem bezchybného výkonu je provedení minimálně sta operací), v současné době se této oblasti úspěšně věnuje 3. chirurgická klinika ve FN Motol (prof. Pafko, DrSc., as. Tvrdoň, as. Adámek CSc.).

Jedná se tedy o nemoc docela dobře léčitelnou, která ale - není-li včas rozpoznána, může nemocného zahubit. To je hlavní důvod, proč je třeba na diagnózu HPT myslet i v rámci ostatních specializací. V posledních letech výrazně stoupá vzdělanost lékařů, což dokládá i mnohem vyšší záchyt těchto onemocnění u nás. Jen na naší klinice řešíme ročně kolem 100 případů a dá se říci, že s podezřením na HPT jsme konfrontováni téměř denně. Především je třeba ocenit spolupráci s urology, složitější bývá situace v ortopedii, stomatologii a zejména v neurologii a psychiatrii.

Jaroslava Sladká