Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 18-19

Hormonální substituční terapie a kvalita života

Jak je v různých souvislostech zdůrazňováno, ve Spojených Státech je HST velice rozšířená - v období mezi 50. a 74. rokem svého života ji užívá kolem 38% amerických žen, a to zdaleka ne jenom pro potlačení typických obtíží postmenopauzy - návalů horka, atrofie vaginální sliznice, poruch spánku apod. Od „nápravy hormonálního deficitu“ se očekává také prevence osteoporózy (snížení výskytu patologických fraktur) a kardiovaskulárních onemocnění: to by se mělo projevit i celkovým prodloužením života.

Americká studie HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) měla zejména ověřit význam HST v sekundární prevenci infarktu myokardu (viz i Medicína č.12/2001, str. 19). Vedle toho přinesla i řadu dalších poznatků. Nejnovější zpráva, založená na výsledcích HERS, z různých hledisek hodnotí vliv HST na kvalitu života.

Do studie, která probíhala od ledna 1993 do července 1998, bylo zařazeno 2763 žen v postmenopauze, s ischemickou chorobou srdeční, od 55 do 80 let věku (věkový průměr = 67 let). Soubor byl rozdělen na dvě skupiny: první (n=1380) dostávala po dobu tří let 0,62 5 mg konjugovaného koňského estrogenu a 2,5 mg medroxyprogesteron acetátu denně, druhá (n=1383) placebo. Během sledovaného období byla 5x komplexně hodnocena „kvalita života“ probandek pomocí ukazatelů stupně fyzické zdatnosti, duševního zdraví, indexu energie/vyčerpání (energy/fatigue) a příznaků deprese. Studii ukončilo 1027 pacientek z léčené a 1099 z kontrolní skupiny.

V průběhu tří let zemřelo 92(6,7%) žen v první a 76(5,5%) ve druhé (kontrolní) skupině. Nefatální IM se v první skupině vyskytl v 7,0%, ve druhé v 6,9%, revaskularizaci bylo nutné provést u 16,2% vs. 17,2%, tromboembolizmus byl zaznamenán u 2,0% Vs. 0,7%. HST měla výrazný příznivý vliv na četnost vazomotorických příznaků (návalů horka), atrofii vaginální sliznice a poruchy spánku. HST neovlivnila výskyt cévních mozkových příhod, klinicky zjevných zlomenin kostí a onemocnění periferních cév. HST byla spojena s vyšším výskytem operací žlučníku a inkontinence moči, s častějším výskytem výtoku z vaginy, děložního krvácení a mastodynie.

Klinicky nejvýraznějším účinkem HST bylo potlačení typických obtíží menopauzy (prevalence návalů horka klesla v HST skupině během tří let z 16,7% na 5,8%). Studie HERS tedy potvrdila, že HST příznivě působí na zmírnění příznaků menopauzy nejen u žen krátce po menopauze, ale i u žen nejvyšších věkových skupin.

Nejdůležitějšími faktory, které ovlivňovaly změny kvality života v průběhu tříletého sledovacího období, nebylo užívání nebo neužívání hormonálního přípravku, ale stáří a zdravotní stav při vstupu do studie. Úroveň kvality života signifikantně zhoršoval vyšší věk, diabetes, hypertenze, angina pectoris a srdeční selhání.

Autoři studie zaznamenali, že uvnitř skupiny s HST jsou viditelné rozdíly v působení hormonů, které souvisejí s přítomností nebo nepřítomností hlavních obtíží menopauzy (kritériem byl častý výskyt návalů horka) v období před zahájením HST: z celého souboru studie si na ně stěžovalo 434 žen, neudávalo je 2325 žen.

Když byly sledované příznaky hodnoceny z tohoto hlediska, ukázalo se, že pacientky s návaly, užívající HST, měly ve srovnání s kontrolami ve všech intervalech lepší markery duševního zdraví a méně příznaků deprese (ačkoli při vstupu do studie byl jejich duševní stav horší než u žen bez vazomotorických příznaků). Hodnoty jejich fyzické výkonnosti mírně klesaly, stejně jako ve skupině užívající placebo.

Naproti tornu u žen bez návalů (84,3% všech účastnic studie) se v průběhu tří let fyzický stav a index energie/vyčerpání proti kontrolám rychleji zhoršoval a markery duševního zdraví se nezlepšily (zhoršovaly se stejně jako u kontrol, t.j. nebyly užívá ním hormonů ovlivněny). Tento poznatek je prioritní, a je hlavním přínosem nově zpracovaných výsledků studie.

Autoři zprávy v té souvislosti citacemi dokládají, že i dřívější studie nacházely příznivé působení HST, pokud do nich byly zařazovány převážně ženy s klinickými příznaky menopauzy.

Medicína zná i jiné situace, kdy léčba zvyšuje kvalitu života pacienta úměrně tomu, jak závažné jsou příznaky jeho onemocnění. Léčba asymptomatického onemocnění (např. hypertenze) někdy může kvalitu pacientova života spíše zhoršit. Podobně tomu zřejmě může být i při HST, když je předepisována pouze jako preventivní léčba u žen bez obtíží postmenopauzy (což se v USA stalo rozšířenou praxí).

Studie přinesla i některé jiné obecně zajímavé poznatky. Např. skutečnost, že starší ženy měly celkově významně lepší duševní zdraví než mladší. Pravděpodobně to souvisí s tím, že starší člověk se s fyzickými omezeními svého života vyrovnává lépe než mladší, který má na svoji výkonnost vyšší požadavky a její počínající úpadek těžko snáší.

Studie také znovu upozornila na negativní význam některých chronických stavů, jako je angina pectoris nebo hypertenze, pro kvalitu života seniorů. Léčba těchto chorob by proto neměla být u starších pacientů podceňována.

Autoři zdůrazňují, že studie HERS se zaměřila pouze na určitou subpopulaci (ženy vyššího věku s IM v anamnéze), a že její výsledky nelze přenášet na populaci mladších žen bez ischemické choroby srdeční, v které ovšem je užívání HST nejrozšířenější. Popsané poznatky je třeba hodnotit spíše jako upozornění na aspekty, kterým někdy není věnována potřebná pozornost. Mimo to, trvání studie (tři roky) nebylo dostačující pro hodnocení dlouhodobých přínosů HST, na které je zaměřena např. The Women‘s Health Imitiative Study (WHI), v níž budou ženy sledovány po dobu 8-9 let. Její výsledky jsou očekávány s velkým zájmem, budou ale bohužel známy až asi za pět let.

Redakce JAMA doprovodila zprávu redakčním komentářem. Ten shrnuje hlavní výsledky a poznamenává, že HST nebyla z hlediska kardiovaskulárních chorob jednoznačným přínosem ani v jiných studiích, jejichž účastnicemi byly ženy s ICHS (,‚Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial“, „The Women‘s Estrogen for Stroke Trial“, „Papworth Trial“). Riziko cévních příhod se zpravidla zvyšovalo, stejně jako výskyt tromboembolizmu a onemocnění žlučníku. Pokud jde o osteoporózu, jsou i jiné možnosti léčby. Celkově se proto ukazuje, že u žen s kardiovaskulárním onemocněním je třeba přínosy a rizika HST velmi pečlivě zvažovat.

Výsledky HERS ale nic neříkají o významu HST pro primární prevenci ICHS u mladších žen bez ICHS. Informace o její účelnosti jsou rozporné. Observační studie vesměs nacházely 35% až 50% snížení rizika ICHS u žen, užívajících HST, ale metaanalýzy malých klinických studií a analýza prvních poznatků WHI to nepotvrzují: vprvních dvou letech užívání HST se riziko obvykle spíše zvyšuje. Při užívání HST déle než pět let pak stoupá i riziko vzniku karcinomu prsu. Prognostické úvahy, které předpovídaly, že HST přispěje k prodloužení života žen, vycházely z toho, že HST všeobecně sníží riziko ICHS. To se už dnes nejeví tak jisté.

Jak tedy má lékař postupovat, když s ním žena konzultuje vhodnost HST? Musí jí problém vysvětlit tak, aby získala reálnou představu o přínosech a rizicích i o nedořešených otázkách. Při krátkodobé léčbě postmenopauzálních příznaků je HST prokazatelně účinná a významně zlepšuje kvalitu života žen. I když je spojena s rizikem tromboembolizmu, onemocnění žlučníku a zejména v počáteční fázi se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod, její přínosy převažují.

HST by neměla být předepisována pouze pro předpokládané kardiovaskulární přínosy, kde je třeba využít dalších ověřených možností (zdravý způsob života, léčba hypertenze a dyslipidémií). Je-li úkolem léčba osteoporózy, je třeba srovnávat HST s přínosy a riziky ostatních metod, které jsou k dispozici.

V problému optimálního využití HST v postmenopauze je zatím řada nezodpovězených otázek. Nejnovější zpráva amerických autorů ze Stanfordovy univerzity především upozorňuje, že všeobecné očekávání, že hormonální substituce ženám zaručí mládí a aktivitu, nemusí být úplně správné. Bude úkolem studií prováděných v budoucnosti, aby otázku kvality života zahrnuly do svých programů a nalezly argumenty umožňující definitivnější odpověď.

Zdroj: JAMA 287:591 a 641, 6 February 2002