Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 4 / Roč. IX / Strana 20-21

Akné – nemoc, kterou trpí stále více dospělých

Akné, zánětlivé onemocněni pilosebaceózní jednotky s multifaktoriální etiopatogenezí a značnou variabilitou klinického obrazu, už zdaleka není jen kožním postižením pubescentů. V posledních desetiletích stoupá i počet dospělých, trpících různými formami akné. Zdá se tedy, že „civilizační faktory pozměňují i v tomto případě obraz nemoci, dříve spojované téměř výhradně s obdobím dospívání.

O současných přístupech k léčbě akné jsme hovořili s doc. MUDr. Olgou Vohradníkovou, CSc. z 1.LF UK a VFN Praha.

Jaký je tedy v současnosti „věkový profil“ výskytu akné?

Akné u dívek většinou nevzniká dříve než v deseti letech a obvykle se vytrácí do dvaceti let, u chlapců bývají nástup i vymizení projevů o několik let zpožděny. Bohužel, působením civilizačních vlivů skutečně přibývá i akné dospělých, která přetrvává nebo znovu vzniká (někdy i bez předchozích projevů v pubertě) asi u 5% dospělých žen. Může to být až po 25. roce života, ale i ve vyšším věku. Akné se ale objevuje i u dospělé mužské populace asi v 1%.

Jaké formy akné převažují u jednotlivých pohlaví a v čem se liší léčebné přístupy?

U žen se naštěstí většinou jedná o lehčí formy akné, u nichž lze s výhodou použít hormonální léčbu s antiandrogenní složkou. To je známá DIANE-35® (cyproteron acetát v kombinaci s ethinylestradiolem současně působí jako antikoncepce). K dispozici jsou ještě další hormonální preparáty, které sice nejsou lékem na akné jako DIANE-35® ale mohou akné zlepšovat.

U dospělých mužů se častěji objevují těžší formy a může se u nich použít celková léčba deriváty vitamínu A, retinody (isotretinoin, 13-cis retinová kyselina, u nás je dostupný Roaccutane), které jsou však teratogenní. Pomocí nich lze zvládnout i velmi těžké formy jako je acne conglobata, se splýváním a komunikací abscesů.

Je třeba dodat, že u mužů je kontraindikována hormonální léčba pro riziko gynekomastie a dalších komplikací. U dívek je zase celková léčba isotretinoinem vyhrazena pouze pro nejtěžší případy, které naštěstí nejsou tak časté. Vždy je nutné dbát na účinnou ochranu před graviditou. Optimální metodou ochrany hormonální antikoncepce, jak pro pozitivní působení na pokožku, tak pro svou spolehlivost. Kontraceptivum se musí z důvodu bezpečnosti začít užívat nejméně měsíc před nasazením retinoidu a pokračovat ještě měsíc po jeho vysazení!

K terapii patří i aplikace externí. K nim patří například kyselina azelainová (Skinoren, krém) s komedolytickými, antibakteriálními a protizánětlivými účinky. Využívá se též k léčbě hyperpigmentací a je velmi dobře snášena. Z dalších jmenujme antibakteriálně působící benzoylperoxid, kyselinu retinovou s převážně komedolytickými účinky a lokálně aplikovaná antibiotika.

Jsou také nějaké podstatné rozdíly v léčbě akné u dospívajících a dospělých jedinců?

U dospělých žen už většinou nebývá tak významná seborea, pleť je sušší, a proto jsou některé přípravky, jako tretinoin a benzoylperoxid, hůře snášeny. Slabší přípravky, například lokálně působící antibiotika zase nemívají dostatečnou účinnost.

Tíže klinických příznaků pak rozhodu je o volbě vhodné dávky antiandrogenu. Jedná-li se o těžší projev, lze k DIANE-35® přidat ještě samotný antiandrogen, konkrétně Androcur (cyproteron acetát).

Jak by měla být tato kombinace dávkována?

Diane se užívá od 1. do 21. dne menstruačního cyklu. Efekt léčby lze pozorovat obvykle po 3 měsících - zlepšením asi o třetinu, po půl roce o dvě třetiny a plného účinku se dočkáme zhruba po roce. Pokud je akné těžší, nebo chceme-li potencovat nástup účinků, je možno podat současně v prvních 10 dnech prvního, případně i druhého cyklu 10-15 mg cyproteron acetátu (Androcuru). Abychom dosáhli optimálního účinku, není vhodné po prvním zlepšení měnit přípravky, nebo léčbu ukončit.

Vedle hormonů a zmíněných retinoidů zahrnuje celková léčba akné také užití antibiotik. Jaké je jejich uplatnění v těchto indikacích?

Vhodná antibiotika bohužel v této chvíli na našem trhu nejsou. Za tetracyklin a erytromycin, tedy léky, které se v terapii akné velice osvědčily, zatím nemáme náhradu. K dispozici je pouze doxycyklin, jehož použití není v tomto případě optimální.

V souvislosti s užíváním retinoidů se také hovoří o intervalové a pulsní metodě léčby. Jsou výhodnější než obvyklé léčebné schéma?

V uvedených metodách podávání nevidím výhodu. Domnívám se, že je pro pacienta vhodnější zvyknout si na pravidelné denní dávky. Střídání může přinášet rizika plynoucí z opomenutí. Intervalovou léčbu je možné použít například při ukončování léčby, ale podáváním obden nebo v nižších dávkách se kůra současně prodlužuje.

Těžké formy akné nepochybně patří do rukou dermatologa, jaké možnosti a kompetence má ale praktický lékař? Jak by měl pečovat o lehčí formy nebo počáteční fázi onemocnění?

Nejprve by měl zvážit kvalitu pokožky, například zda pacient nemá současně atopický ekzém nebo jinou dermatózu, která signalizuje zvýšenou citlivost kůže. Podle toho pak může volit příslušné léky - tj. při dobré toleranci lokálně tretinoin (zejména tam, kde je více komedonů, jejichž přeměna na zánětlivé léze se tak usměrňuje už u primárního projevu) nebo benzoylperoxid (na zánětlivé změny, má rychlejší nástup účinku). Je třeba vědět, že oba přípravky mohou dráždit a u tretinoinu může dokonce dojít k přechodnému zhoršení (urychlí se přeměna komedonů na zánětlivé léze). Efekt nastupuje zhruba po měsíci. To je tedy minimální doba, po kterou by pacient neměl léčbu přerušovat. Benzoylperoxid má často dobrý účinek už po 14 dnech. Pokud je tolerance kůže horší, pak doporučujeme delší intervaly mezi aplikacemi (ne každodenní), které se podle zlepšující se snášenlivosti zkracují.

Může lékař první linie předepsat také hormonální léčbu?

V zásadě ano. Měl by na tuto možnost pacientky upozornit a doporučit konzultaci s gynekologem. Domnívám se, že hormonální léčbu bychom měli přenechat gynekologům (případně endokrinologům). Léčba akné se tak současně stává i motivací k pravidelným preventivním gynekologickým pro hlídkám.

Jaroslava Sladká