Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 5/2000

Odborné aktuality

Co přinese dokončení projektu identifikace lidského genomu medicíně, především výzkumu a vývoji nových léčiv?
Ad- Hypokalémie – podceňované riziko
Prezident Clinton se snaží

Farmakoterapie / Farmacie

Antioxidanty paradoxně mohou škodit
Bakteriální enterotoxiny je možné zneškodnit
Botulotoxinem proti vráskám

Kožní onemocnění

Psychosociální důsledky akné
Terapie akné
Riziko lékových interakcí v dermatologii
Výzkum patogeneze a léčby psoriázy
Současné trendy v léčbe ulcus cruris – lokální péče o ránu
Intertrigo – nepříjemná zkušenost, které lze předejít

Choroby jater

Léčba chronické hepatitidy C kombinací INFalfa + ketoprofen
Autoimunitní hepatitida
Očkování proti hepatitidě B - je přeočkovávání nutné?
Nové pohledy na primární biliární cirhózu

Onemocnění zažívacího ústrojí

Stárnutí, antacida a deficit vitaminu B12
Alkoholická cirhóza a interleukin 10
Význam konzumace vlákniny pro prevenci kolorektálního karcinomu se nedaří prokázat
Letní cestování – doporučení z ordinace praktického lékaře

Metabolické poruchy

Efektivita léčby diabetu 1. typu- švýcarský model
Diabetes mellitus v číslech
Farmakologická léčba obezity – roční zkušenosti s „výchovným lékem“

Klinická imunologie a alergologie

Mezinárodní konsensus o alergické rinitidě
Světový den astmatu a alergie – 3. květen

Nádorová onemocnění

Je potřeba naučit se hodnotit rizika vzniku karcinomu prsu
Klinické zkušenosti s taxany
Chemoterapie nádorů a ojedinělý příklad špatného chování

Systémová enzymoterapie

Imunologie a imunopatologie mužského a ženského pohlavního systému
Systémová enzymoterapie u gynekologických, andrologických a urologických zánětů

Věda pro praxi

Nová perspektiva očkování proti rakovině
Vakcína brání následkům mrtvice a epileptických záchvatů

Konference / Semináře

Pražské gerontologické dny 2000

www servis

Mobilní telefony...
Děti a pesticidy...
Pesticidy a Parkinsonova choroba...
Kardiochirurgie...
Ferritin...
Parkinsonova choroba...
Bolesti zad- Botulin..?
Chřipková vakcína...
Warfarin? Potvrzeno.
Pozor na CK-MB!
Štítná žláza...
Líné děti..?
Rakovina kůže...
Heroin...
Astma...
Estrogen a Ca plic...
Roztroušená skleróza...
Autismus...
Trombolytika...
Po mrtvici domů...
Antipyretika u dětí...
TBC- kde se léčit?
Depresivní matky...
Nové limity...
Videohry a násilí...

Inzerce

Farmakologické možnosti kauzální léčby benigní hyperplazie prostaty
3rd Miacalcic Expert Meeting
Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

CHOROBY JATER / 24. 5. 2000 / STRANA 8 / MEDICÍNA 5 / VII

Autoimunitní hepatitida

Ačkoli hlavní otázky potogeneze zůstávají otevřené, autoimunitní hepatitida (AIH) je dnes již uznaná nozologická jednotka. Je to chronické onemocnění jater, které je možné účinně léčit imunosupresivy. Ale prognóza nepoznaných a neléčených případů může být velmi špatná: 50% takových pacientů se závažnými histologickými a biochemickými ukazateli umírá do 5 let, 90% do 10 let.

Prevalence AIH v zemích severní a západní Evropy je asi 170/milion. AIH většinou (4:1) postihuje ženy, genetickými predispozičními faktory jsou genotypy DR3 a DR4. Protože většina případů AIH dobře odpovídá na imunosupresivní léčbu, včasné stanovení diagnózy je velmi důležité. K diagnosticky významným nálezům patří IgG hypergamaglobulinémie a přítomnost různých autoprotilátek. 70-80% pacientů má autoprotilátky proti antigenům buněčného jádra (antinuclear antibodies, ANA), hladkých svalů (smooth muscle antibodies, SMA) nebo proti mikrosomálním antigenům jater a ledvin ( type 1 liver-kidney microsomal antibodies, anti-LKM1). Problém je v tom, že žádný z uvedených typů autoprotilátky není pro AIH patognomický. Navíc, stejné autoprotilátky lze najít také asi u 10-15% pacientů s virovými hepatitidami a dalšími chorobami s účastí imunity. Na druhé straně, u 20-30% pacientů, kteří nemají žádný z těchto „konvenčních znaků“, může být diagnóza AIH obtížná.

Proto se hledají další autoprotilátky, specifičtější pro AIH. Již dříve byly popsány dvě: jedna specifická proti SLA (soluble liver antigen), druhá proti LP (cytosolic liver-pancreas antigen). Tyto dvě protilátky je možné prokázat asi u 30% pacientů s AIH, z nichž někteří „konvenční“, shora vyjmenované autoprotilátky v séru nemají. Klonování SLA před dvěma roky naznačilo, že SLA a LP je jeden a týž antigen. Vyšetření 2000 sér, jehož výsledky byly uveřejněny v časopisu Lancet z konce dubna t.r., ukázalo, že specifičnost antiSLA/LP protilátek je pro AIH 100%, citlivost ale jen 30%. (Ve vyšetřované sestavě ale byli i tři pacienti s diagnózou „autoimunitní cholangitida“: byli zařazeni mezi „správně pozitivní“, protože klinický obraz se překrýval s AIH. Nicméně, je třeba počítat s tím, že diferenciální diagnostika AIH a primární biliární cirhózy s pomocí průkazu anti-SLA/LP nemusí být zcela spolehlivá).

Zjištění, že SLA je shodný s LP antigenem, a že průkaz autoprotilátek proti SLA/LP je vysoce specifický pro AIH, je považováno za nejvýznamnější pokrok ve studiu AIH, dosažený v poslední době. Ale otázku patogenetických mechanizmů zatím spíše komplikuje, než vyjasňuje. SLA/LP je antigen, který se nachází v cytosolu, a vzhledem k jeho chemickým vlastnostem není příliš pravděpodobné, že by byl exprimován na buněčný povrch. Není ani specifický pouze pro játra. SLA/LP je pravděpodobně nově objevený enzym, jehož substrát není znám. Někteří autoři proto spekulují, že by terčem autoimunitní reakce nemusel být sám SLA/LP, ale buď substrát, nebo některé meziprodukty, vznikající ze substrátu působením enzymu. Ale i při takovém pohledu na patogenezi zůstává nejasné, proč se protilátky proti SLA/LP tvoří jen u 30% pacientů s AIH.

Praktický diagnostický význam identifikace autoprotilátek proti různým „terčům“ je v tom, že podle specifičnosti autoprotilátek je možné rozlišit tři „subtypy“ AIH, které se liší i klinickým průběhem: (1) subtyp charakterizovaný přítomností ANA a SMA protilátek, (2) subtyp charakterizovaný protilátkou proti LKM1 a (3) subtyp charakterizovaný protilátkou proti SLA/LP. Subtyp 2 se nejčastěji vyskytuje u dětí, průběh onemocnění je závažnější, často u něj dochází po imunosupresivní léčbě k relapsům, častější je i progrese k cirhóze. Podle německých zkušeností má AIH 2 asi 10% pacientů. Onemocnění AIH typu 1 a 3 postihují starší pacienty a lépe odpovídají na imunosupresivní léčbu.

Základem léčby je podávání prednisonu, případně v kombinaci s azatioprinem. Léčba je účinná (přes 90% pacientů přežívá 10 let), ale u asi 13% pacientů není ani tříletá léčba plně efektivní (u 9% zcela selhává). Mimoto, i u pacientů, u nichž léčba navodila remisi, po jejím vysazení dochází až u 74% pacientů k recidivám. Konečně je třeba brát v úvahu a sledovat i známé vedlejší účinky obou přípravků.

Při neúspěchu farmakoterapie a progresi onemocnění k cirhóze se může stát řešením transplantace jater (v celoevropském měřítku je AIH důvodem k provedení 4% transplantací).

Pokud jde o některá další imunosupresiva – cyklosporin A, tacrolimus aj., jejich použití padá v úvahu pouze u pacientů zařazených do kontrolovaných klinických studií.

Volně podle P. Obermayer-Straub et al., J. Hepatol., 32 (suppl. 1):181, 2000 a The Lancet 355:1475 a 1510, 29 April 2000.

f