|
Zpět na výběr čísla Obsah 5/2001
|
Perspektivy snížení incidence ischemické choroby srdeční v21. století V průmyslových (tzv. západních) zemích zůstává ischemická choroba srdeční (ICHS) hlavní příčinou smrti. V některých zemích se sice v minulých letech mortalita více či méně výrazně snížila, ale incidence se téměř nemění. Je tedy vůbec možné očekávat, že - při všeobecném trendu stárnutí populace - by se výskyt ICHS mohl v blízké budoucnosti snížit? V roce 1912 bylo v Oslerových Principech a praxí medicíny uvedeno, že „ICHS je onemocnění, se kterým se setkáváme poměrně zřídka: ani ve velkých metropolitních nemocnicích nebývá hospitalizován více než jeden případ měsíčně“. Podíl ICHS na celkové mortalitě tehdy nedosahoval ani jednoho procenta. Situace se začala rychle měnit po roce 1920, a v 70. letech byla ICHS v „západních“ zemích příčinou asi jedné třetiny všech úmrtí. To způsobilo, že se v řadě zemí stala předmětem soustředěného úsilí zdravotnictví, a během dalších deseti let se např. v USA podařilo snížit úmrtnost na ICHS na polovinu. V jiných zemích byly úspěchy menší, v některých (mezi něž bohužel patří i státy východní Evropy) nepříznivý vývoj pokračoval, a pozitivní změny lze zaznamenat až v posledních letech. Ale když se analyzují příčiny úspěchu, ukazuje se, že hlavní podíl na něm má účinnější léčba koronárních příhod a sekundární prevence. Počty pacientů hospitalizovaných pro ICHS zůstávají téměř stejné a počty hospitalizovaných pro srdeční selhání se zvyšují. Jedním z faktorů, který se na popsaném vývoji nemocnosti významně podílel, je radikální prodloužení průměrné délky života. VAristotelových dobách, pět století před naším letopočtem, dostávaly děti jméno až týden po narození: byla to racionální reakce na skutečnost, že většina novorozenců při porodu nebo v prvních dnech po něm zemřela. Ještě v r. 1850 bylo průměrné životní očekávání lidí z chudých vrstev jen asi 15 let - ovlivňovala to hlavně obrovská úmrtnost v dětském věku. Dnes se za průměr v západních zemích považuje délka života mužů 75 let, žen 79 let. Současně se zvyšuje podíl velmi starých osob. Ve Velké Británii v r. 1951 evidovali tři stovky lidí starších než 100 let, v r. 2030 jich tam pravděpodobně bude asi 34 000. Je proto možné očekávat, že zvýšený podíl chronických onemocnění včetně ICHS v populaci seniorů více než vyváží skromné úspěchy, jichž je dosahováno ve snižování incidence kardiovaskulárních chorob. Problémem zůstává, jak snížit uplatnění známých rizikových faktorů. Úloha stárnutí nebo genetické predispozice se nedá změnit, ale řada už dnes známých rizik by se ovlivnit mohla - např. složení stravy. V USA se podařilo snížit obecnou spotřebu tuků asi o 10%, ale spotřeba ovoce a zeleniny se zvýšila jen nepatrně. V UK i některých dalších evropských zemích se konzumace ovoce a zeleniny zvýšila, ale většinou zdaleka nedosahuje optima. Snahy omezit příjem tuků přitom zůstávají málo úspěšné. Tuky by neměly být zdrojem více než 30% energie, ale v britské stravě dodávají 40%, ve stravě skotských nebo německých adolescentů dokonce 42% energie. Kuřáctví se v poslední dekádě minulého století v západních zemích snížilo asi o polovinu. Zdá se ale, že tento trend se zastavil, a u mládeže kuřáctví ve znepokojující míře vzrůstá. Celková frekvence škodlivých návyků, kuřáctví, alkoholu a drog, se v některých skupinách obyvatel zdvojnásobila. Fyzická aktivita je prospěšná, ale průzkum mezi americkými vysokoškoláky ukázal, že v posledních letech se podíl těch, kteří denně provozují nějaký sport, snížil ze 42 na 28%. Není to ale žádná výsada Američanů: tendence k omezování pohybu je u mládeže v průmyslových zemích obecná. Mnoho odborníků proto dnes hledá odpověď na otázku, proč by většina lidí sice chtěla prožít co největší část svého života ve zdraví, ale ve skutečnosti pro to nic nedělá. Dílčích poznatků je mnoho. Průzkum obsahu nedělních dopoledních televizních programů pro děti v USA ukázal, že 41 % „poselství“ o pití a jídlu je přímým protikladem zásad zdravé výživy. Jiný průzkum mezi dospělými zjistil, že 83 % dotazovaných je přesvědčeno, že se stravuje zdravě, a že to má význam pro prevenci nádorových a kardiovaskulárních onemocnění. Ale když byli dotazováni na denní spotřebu ovoce a zeleniny, „normě“ vyhovělo jen asi 7 % z nich. Ani samotnému zdravotnictví se příliš nedaří v otázkách prevence kardiovaskulárních chorob oslovovat širokou veřejnost - úspěchy jsou nesrovnatelně menší, než jaké byly a jsou dosahovány v očkování dětí proti infekčním nemocím (očkování dospělých se již také setkává jen s malou odezvou). Doporučení, která se týkají měření koncentrace cholesterolu nebo screeningu karcinomu prsu, děložního čípku nebo kolon, se ve srovnání s prevencí infekcí daří realizovat jen v omezené míře. Základní úlohu v informování pacienta má rodinný lékař. Bylo prokázáno, že praktičtí lékaři mohou být velmi úspěšní v poučení pacienta o potřebě změnit stravovací návyky, dbát na tělesnou hmotnost nebo sledovat hladinu cholesterolu. Ovšem doba věnovaná pacientovi je při takovém „výchovném pohovoru“ třikrát delší, než při běžném vyšetření. Jiná věc je, že jen asi polovina (amerických) praktických lékařů řadí otázky zdravé výživy mezi nejdůležitější témata, o kterých je třeba s pacientem hovořit. Když byli dotazováni pacienti, uvedli tato čísla: o zdravé výživě lékař mluvil s 23% pacientů, o fyzické aktivitě s 19%, o tělesné hmotnosti s 10%. Jen 41% kuřáků od svého lékaře dostalo radu přestat kouřit. Má-li se účinnost přesvědčovacích aktivit zvýšit, je třeba si stanovit reálné cíle a cílové skupiny. Je zřejmé, že „zdravotnická tyranie“ („to musíš“, „to nesmíš“) se přežila. VUSA zorganizovali pětiletou kontrolovanou studii, která měla ověřit význam radikální změny životního stylu pro zastavení procesu vývoje aterosklerózy, nebo ještě lépe pro její ústup. Ukázalo se, že nejobtížnějším úkolem je první krok - vyvolat v lidech opravdové úsilí o změnu. Strach ze (zbytečné, předčasné) smrti ve skutečnosti působí jako motivační faktor jen krátce. Daleko nejúčinnější je pomoci lidem, aby pochopili příčiny svých problémů: proč kouří, pijí nebo jedí příliš mnoho. (Jiná věc je, v kolika případech se podaří příčiny odstranit). Také jiné zkušenosti ukazují, že zdraví není pro většinu lidí v jejich běžném životě prioritou - dokud nepřijde vážná nemoc. Odpověď na „zdravotnická poselství“ je proto většinou vlažná. Samozřejmě, informace o otázkách zdraví jsou nutné. Ale ani velmi kvalitní informace samy o sobě nestačí k tomu, aby lidé změnili své chování. Člověku je třeba pomoci a nabídnout mu potřebnou informaci a radu tehdy, když je potřebuje a pátrá po nich. Radit se má hlavně těm, kteří mají závažné problémy (těžkým kuřákům a hypertonikům, velmi obézním apod.). Ale jinak by lidé měli být spíše vedeni k tomu, aby žili způsobem, který jim přináší uspokojení a potěšení. Celou otázku dále komplikuje skutečnost, že dnes známé rizikové faktory mohou vysvětlit vznik sotva poloviny případů ICHS, a ani zdaleka nemohou vysvětlit rozdíly v nemocnosti různých populací. Což ovšem nijak neoslabuje význam snahy vyvarovat se těm rizikům, o jejichž významu pro vznik ICHS dnes máme jednoznačné doklady. Odborníci také doporučují, aby aktivní úlohu sehrál stát svými zásahy v otázkách výživy a dostupnosti zdravotní péče. Vyplývá to ze zcela zásadního významu sociálních a ekonomických nerovností ve společnosti pro zdraví občanů. Ve Velké Británii v r. 1970 zjistili, že u nekvalifikovaných dělníků byla mortalita zaviněná ICHS o 25% vyšší, než v obecné populaci. Vprůběhu dalších dvaceti let se tento rozdíl zvýšil na trojnásobek. Ve stejném období se podíl osob v britské společnosti, které vydělávají méně než polovinu průměrného národního příjmu, zvýšil z 8 na 25%. Národní kardiologické fórum (National Heart Forum) proto v roce 1998 konstatovalo, že snížení mortality ve vyšších společenských vrstvách dokazuje, že nebezpečí ICHS je možné omezit. Nelze toho ale dosáhnout vyvěšováním plakátů a nabádáním lidí, aby změnili svůj způsob života. Důležité je dát lidem reálnou možnost „zdravé volby“. Fórum apelovalo na vládu, aby na otázce kardiovaskulárních chorob dokázala, že je možné zmenšit nerovnosti ve zdraví. Hlavní cílovou skupinou by se přitom měly stát děti. Vládní opatření by měla zajistit chudým vrstvám vyšší konzumaci ovoce a zeleniny (např. bezplatným stravováním dětí ve škole, včetně bezplatného poskytování ovoce a zeleniny, podporou kojících matek aj.). Velká pozornost by se měla věnovat tomu, aby chudší vrstvy nebyly tolik vystaveny stresu na pracovišti, resp. na trhu práce. A tak dále. Podobné návrhy ale patří spíše do oblasti politických proklamací nebo dobrých úmyslů zdravotníků, kteří sice správně vidí úlohu ekonomických, sociálních a psychologických faktorů v epidemiologii kardiovaskulárních chorob, ale současně si jsou vědomi, že samo zdravotnictví nemůže stav změnit. Zdroj: QJM (oficiální měsíčník Britské lékařské asociace) 94:107,2001 |
