|
Zpět na výběr čísla Obsah 5/2001
|
3x pro praxi: Krup, alergie a léčba diuretiky Dnešní série „3x pro praxi“ nabízí možné odpovědi na další otázky, se kterými se můžete setkat v každodenní praxi. 1. Je perorálně podávaný kortikosteroid dexametason stejně účinný jako i.m. injekční forma v léčbě středně závažné akutní laryngotracheobronchitidy (dále krup)? Současné poznatky svědčí o účinnosti kortikosteroidů (dále KS) v léčbě krupu (infekční onemocnění, postihující především děti mezi 6 měsíci a 3 roky. Jde o virový zánět horních i dolních cest dýchacích, charakterizovaný respiračním stridorem, subglotickým zduřením a respirační tísní, více vyjádřenou při vdechu). Dosud však nebylo jasné, zda perorálně podávané KS dosahují účinnosti i.m. injekční formy KS. Na tuto otázku měla odpovědět studie, vypracovaná na vzorku 277 dětí v průměrném věku 2 let; 69% z nich byli chlapci. Do studie byly vybrány děti, u kterých byla diagnostikována středně těžká forma krupu (přítomen je chrapot, často spastický štěkavý kašel doprovázený respiračním stridorem, ale ještě nedochází k cyanóze, typické pro těžkou formu). U 85% z nich trvala nemoc déle než 24 hodin, 66% mělo horečku. Děti byly rozděleny do dvou skupin: první z nich dostávala jednu dávku dexametasonu 0,6 mg/kg (max. 8 mg) perorálně (rozdrcené tablety v sirupu), druhá v intramuskulární injekci. Účinnost jednotlivých způsobů léčby byla hodnocena: 1) z hlediska nutnosti další návštěvy lékaře po propuštění, podání KS opakovaně, podání adrenalinu či opakované hospitalizace. 2) z hlediska hodnocení stavu pacienta ošetřujícím lékařem po 48 a 72 hodinách. Výsledky: nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v účinku obou metod léčby. Opakovaná návštěva lékaře byla nutná v první skupině u 25%, ve druhé u 32% pacientů, rozdíl nebyl ani v hodnocení stavu (ústupu příznaků) lékaři. Pouze 1 dítě (ze 138) po p.o. léčbě zvracelo. Opakovaná návštěva byla častěji nutná u dětí, jimž byl při první návštěvě aplikován adrenalin, nezávisle na způsobu podávání dexametasonu. Doporučení pro praxi: perorální podávání dexametasonu je v léčbě krupu stejně účinné, jako i.m. injekční aplikace. Dexametason, podávaný dětem ve formě rozdrcených tablet v sirupu, je rovněž velmi dobře tolerován. Je tak čistě na vůli lékaře, jakou formu aplikace KS při léčbě krupu zvolí. Studie: K.K.Ritticher v Pediatrics 2000;106:1344-1348 Autor doporučení: W. Newton, University of North Carolina 2. Je při imunoterapii alergií správné snížit dávku alergenu, dojde-li po první dávce k lokální reakci? Směrnice SZO doporučují nesnižovat dávku alergenu, ani když po první dávce dojde k lokální reakci (dále LR). Někteří lékaři však v takovém případě dávku přesto sníží s poukazem na možné riziko vyvolání systémové reakce (dále SR). Je taková obava opodstatněná? Odpověď přinášejí výsledky studie, vypracované na rozsáhlém vzorku, který zahrnul celkem 12926 aplikací alergenu (u neuvedeného počtu osob) v letech 1996-1998. U první skupiny (8076 aplikací) byla v případě výskytu LR (kožní reakce v rozsahu nad 20 mm a/nebo otok perzistující déle než 12 hodin) dávka snížena, u druhé (4850 aplikací) byla ponechána původní dávka i v případě, že došlo k LR (pokud kožní reakce u dospělých pacientů nebyla rozsáhlejší než 8-10 cm nebo terapie nepřinášela pacientovi jiné vážné obtíže). Výsledky: nedošlo k rozdílu ve vývoji SR mezi 1. a 2. skupinou (0,8 vs. 1,0%). Také počet LR nebyl statisticky rozdílný (18,8% vs. 10,5%). Vliv LR na vznik SR nebyl statisticky významný (7,3 vs. 4,7%). Doporučení pro praxi: studie potvrdila oprávněnost doporučení SZO nesnižovat dávku alergenu ani při vzniku LR, pokud nedojde ke kožní alergické reakci v rozsahu nad 8 cm. Snížení dávky alergenu nemá na případný vznik SR vliv. Vznik LR je jen slabým prediktorem SR. Dodržováním doporučení lze navíc předejít mnoha omylům v dávkování, a to zvláště v případě, jsou-li aplikovány dva a více alergenů zároveň. Studie: M.S.Tankersley v J.Allergy Clin.Immunol.2000;106:840-843 Autor doporučení: S.Kinkade, Darnall Family Practice Residency 3. Odkdy je třeba měřit hladinu draslíku v séru, je-li pacientovi nasazena léčba diuretiky? K hypokalémii (hladina draslíku v séru je nižší než 3,5 mmol/L) následkem léčby diuretiky dochází poměrně často (incidence se pohybuje v rozmezí 7 - 56%), a to zpravidla ve 2.-8. týdnu po zahájení léčby (u některých k ní však může dojít i teprve po roce od zahájení terapie). K potlačení hypokalémie jsou využívány dietní postupy (omezení příjmu sodíku) nebo substituce draslíkem. Nezřídka se však u těchto pacientů vyskytne stav pouze přechodné hypokalémie (zvláště pokud jde pouze o mírnou formu - hladina draslíku se pohybuje v rozmezí 3,1 - 3,4 mmol/L). Riziko vzniku hypokalémie souvisí s typem užitého diuretika, dávkou, délkou léčby a dietou (resp. obsahem draslíku v potravě). Zvýšené riziko pozorujeme u pacientů současně léčených glukokortikoidy, v případě polyterapie (současná léčba více než 12 preparáty) a u žen. Současná doporučení praví:
Výsledky některých z posledních studií: v (1.) dostávalo 50 pacientů hydrochlorthiazid (dále HCT) v dávce 50-100 mg denně nebo obden. Jen u tří se objevila hypokalémie (pod 3,5 mmol/L), která byla navíc přechodného charakteru. (2.) hypokalémie byla zjištěna u 6 z 19 pacientů, kteří užívali 25-50 mg HCT po dobu 20 týdnů, u tří z nich se však stav upravil spontánně. Z výsledků další (3.), kdy došlo k hypokalémii u 24 z 56 pacientů, léčených kombinací HCT (50 mg) a draslík šetřícího amiloridu (5 mg), lze vyčíst, že ani takové preventivní opatření nezbavuje lékaře povinnosti sledovat hladinu draslíku u léčených pacientů. Poslední (4.) studie dokládá rozdíl mezi léčbou furosemidem a HCT. Při léčbě furosemidem dochází v průměru k nižšímu snížení hladiny draslíku (cca o 0,3 mmol/L vs. 0,6 mmol/LuHCT). Jakkoli jsou výsledky jednotlivých prací rozdílné, lze z nich vyčíst, že je zbytečné ordinovat dávky HCT vyšší než 25 mg. Krevní tlak se podstatněji nesníží, zato však dochází k narušení fyziologických hladin elektrolytů. Doporučení pro praxi: ke vzniku hypokalémie, resp. k poklesu hladiny draslíku pod 3 mmol/L, dochází jen u mála pacientů, léčených thiazidovými diuretiky v dávce do 25 mg/den. U těchto pacientů je doporučení měřit hladinu draslíku v séru zhruba měsíc po nasazení diuretické terapie relevantní. Výjimku tvoří osoby se srdečním selháním či onemocněním ledvin, u kterých je třeba sledovat hladinu draslíku zvláště pečlivě (a již krátce po nasazení), a to přesto, že jsou navíc často léčeni inhibitory ACE či spironolaktonem, což jsou preparáty, zvyšující hladinu draslíku v séru. Přehled: A.Blanning, University of Colorado. Autor doporučení: A.F.Shaugnessy, Harrishurg Family Practice Residency Na základě článků v J. Family Practice z března 2001 na http://jfponline.com shp. |
