|
Zpět na výběr čísla Obsah 5/2001
|
Nebezpečná obezita: fenotyp „hypertriglyceridemického pasu“ Celková obezita, jak ji měříme „indexem tělesné hmotnosti“ (BMI, body mass index), je v populacích se „západním“ způsobem života příčinou mnoha chorob. Obávané je zejména zvýšení rizika hypertenze, ischemické choroby srdeční a diabetu. BMI byl zaveden v polovině 19. století (!) a je dodnes nejčastěji užívaným kritériem obezity, na které se odvolává i většina směrnic a doporučení pro její léčbu. Ukazuje se ale, že lepším predikčním ukazatelem rizika předčasného vzniku ICHS -a také inzulínové rezistence a diabetu 2. typu - je abdominální obezita, která úzce souvisí s množstvím viscerálního tuku. Přesné odlišení podílu viscerálního a podkožního tuku je možné s použitím moderních zobrazovacích metod, magnetické rezonance (MRI) nebo počítačové tomografie (CT). Ale jak bylo opakovaně potvrzeno, stejně spolehlivé je jednoduché změření objemu pasu. V padesátých letech 20. století upozornil francouzský lékař dr. Jean Vague, že populace osob označených podle BMI za obézní je velmi heterogenní: někteří jedinci vykazují celkem normální profil metabolických rizikových faktorů, ačkoli jsou velmi obézní. Naproti tomu u jiných, kteří mají jen mírnou nadváhu, může vzniknout vážná hypertenze, ateroskleróza, ICHS nebo diabetes. Dr. Vague proto odlišoval dva typy obezity - androidní (mužský typ s převahou uložení tuku v horní polovině trupu) a gynoidní (ženský typ s velkými depozity tuku na hýždích a stehnech) - pouze typ androidní je spojen s výrazným zvýšením uvedených rizik. Problematikou se nyní znovu zabývala skupina kanadských odborníků, která po vyhodnocení publikovaných studií došla k těmto závěrům: Metabolické komplikace spojené s viscerální obezitou: Při diabetu 2. typu (DM 2) se zvyšuje riziko retinopatie, nefropatie a neuropatie. Současně je ale DM 2 i hlavním rizikovým faktorem pro vznik aterosklerotické choroby velkých cév, a až 75% pacientů s DM 2 umírá právě na tuto komplikaci. Prospektivní studie prokázaly, že abdominální obezita je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro vznik DM 2. Je to dáno hlavně tím, že při viscerální obezitě vzniká glukózová intolerance a inzulinová rezistence. Byly provedeny studie, které pečlivě srovnávaly význam podkožního a viscerálního tuku. Obézní osoby s nízkým podílem viscerálního tuku měly glukózovou toleranci stejnou jako osoby hubené. Naproti tomu obézní osoby s velkým podílem viscerálního tuku odpovídaly na perorální podání glukózy vyšší glykémií i vyšší plazmatickou koncentrací inzulínu a vykazovaly tak nejvyšší riziko vzniku DM 2. Také povaha aterogenní dyslipidémie je při viscerální obezitě jiná: takto postižené osoby typicky mají hypertriglyceridémii a jen nízkou koncentraci HDL cholesterolu. Právě snížená koncentrace HDL cholesterolu je příčinou nevhodného poměru HDL:LDL cholesterolových částic a zvýšeného rizika ICHS, ačkoli mnozí z těchto jedinců mají koncentraci LDL cholesterolu v plazmě v mezích normy. Mají však vyšší koncentraci aterogenních malých denzních LDL částic a zvýšenou koncentraci apolipoproteinu B. Osoby s viscerální obezitou tedy mají vysoce aterogenní profil plazmatických lipidů. Má-li tedy lékař správně zhodnotit míru rizika, nemůže se omezit jen na zjištění celkové cholesterolémie a podílu LDL cholesterolu. Prospektivní studie, která sledovala muže středního věku, zjistila, že viscerální obezita byla spojena s podstatným zvýšením rizika vzniku ICHS, a to i v nepřítomnosti klasických rizikových faktorů (DM 2, hypertenze, hypercholesterolémie). Ze studie místo toho vyplynula „nová“, netradiční trojice rizikových faktorů - hyperinzulinémie nalačno, zvýšená koncentrace apolipoproteinu B a zvýšený podíl malých, denzních LDL částic. Tato trojice faktorů i u mužů, kteří neměli diabetes, zvyšovala riziko vzniku ICHS dvacetkrát (!) již ve středním věku (při pouze poměrně krátké, pětileté době sledování). Uvedené poznatky ukazují na potřebu přehodnotit přístupy k vyhledávání nejvíce rizikových pacientů. Objevují se dva základní přístupy: (1) měření obvodu trupu ve výši pasu (naměřené hodnoty nejenže dobře informují o množství viscerálního tuku, ale tímto prostým měřením je možné sledovat i změny v množství viscerálního tuku v čase). (2) měření koncentrace plazmatických triglyceridů po 12 hodinách hladovění (nejlépe ráno), která dobře koreluje s podílem vysoce aterogenních malých denzních LDL částic. Při ověřování informační hodnoty obou ukazatelů (jejich citlivosti a specifičnosti) se zjistilo, že u mužů mezi 30 až 65 lety je „hraniční hodnotou“ obvod pasu 90 cm. Vyšší hodnota ukazuje na přítomnost hyperinzulinémie a na zvýšenou koncentraci apolipoproteinu B. Koncentrace triglyceridů (měřená nalačno) ve výši 2 mmol/L a více je pak nejlepším ukazatelem fenotypu muže s charakteristickým vysokým podílem malých, denzních částic LDL. Když byla použita tato dvě jednoduchá kritéria, mělo skutečně aterogenní metabolickou trias více než 80% mužů s obvodem pasu přes 90 cm a koncentrací triglyceridů 2 mmol/L nebo vyšší (oproti 10% mužů ve skupině s nižšími hodnotami obou ukazatelů). U osob s viscerální obezitou se charakteristicky vyskytují tyto abnormality: inzulinová rezistence, hyperinzulinémie, intolerance glukózy, diabetes 2. typu, hypertriglyceridémie, hypoalfalipoproteinémie, zvýšený apolipoprotein B, zvýšený podíl malých denzních LDL částic, postprandiální hyperlipidémie, hypertenze, narušená fibrinolýza a zvýšená tendence k tvorbě trombů, zvýšené hladiny prozánětlivých faktorů (IL-6, CRP aj.), dysfunkce endotelu. Světová zdravotnická organizace v r. 1997 doporučila, aby za hraniční hodnoty obvodu pasu (vyšší hodnoty = výrazně zvýšené kardiovaskulární riziko) bylo považováno u žen 88 - 90 cm, u mužů 100 - 102 cm. Určitá slabina doporučení je, že nebere v úvahu faktor věku. Predikční hodnota obvodu pasu je výrazně zvýšena, je-li doplněna měřením triglyceridů nalačno: doporučení používat takové kombinované kritérium patří k hlavním závěrům kanadské studie. Její autoři se domnívají, že „fenotyp hypertriglyceridemického pasu“ ukazuje na prognostickou závažnost obezity lépe než BMI a je také objektivnější indikací k agresivní léčbě. Redakční komentář k článku ale upozorňuje, že shromážděné poznatky nejsou zcela postačující k zásadní změně dnešních hledisek. Autoři komentáře souhlasí s tím, že „netradiční rizikové faktory“ jsou silnými prediktory kardiovaskulárního rizika. Ale v porovnání s tradičními je výsledný odhad rizika téměř stejný; zavedením netradičních rizikových faktorů se predikce nijak podstatně nezpřesňuje. Znamená to pouze, že hodnocením dvou různých skupin rizikových faktorů můžeme dojít k podobnému závěru. Pokud jde o koncentraci triglyceridů, tradiční hodnocení poměru HDL:LDL cholesterolu poskytuje podobnou informaci. Přesto je zřejmě správné považovat koncentraci triglyceridů v plazmě za nezávislý predikční ukazatel: koncentrace triglyceridů nalačno vyšší než 2,3 mmol/L ukazuje na dvojnásobně zvýšené riziko vzniku ICHS. Obvod pasu je významný predikční ukazatel, ale jeho cena je také omezena: jen asi 60% osob s větším obvodem pasu má vyšší riziko ICHS. Kromě toho je zde i jedna obecná otázka. Ukazatele míry rizika potřebujeme, abychom rozhodli o léčbě s optimálním poměrem mezi náklady a efektem. Pacient takovou informaci potřebuje, aby mohl změnit své chování. Ale o tom, že obezita přináší řadu zdravotních rizik, vědí lékaři i pacienti. Není zcela jasné, zda někomu pomůže, když je přítomnost rizikového faktoru potvrzena měřením. Také rozhodování o efektivní léčbě naráží na potíže. U obézních pacientů lze dosáhnout léčebného úspěchu chirurgickou metodou (u „morbidní obezity“, při BMI nad 40), stejně jako behaviorální terapií, cvičením nebo farmakoterapií. Ale většina studií nebyla provedena v podmínkách primární péče, byli do nich zařazováni pouze dobrovolníci, a byl většinou hodnocen pouze případný úbytek tělesné hmotnosti, nikoli dlouhodobé snížení kardiovaskulárního rizika atd. Většina zpráv o dlouhodobějším sledování léčených osob také ukazuje, že pokles hmotnosti bývá jen dočasný. Doba proto ještě není zralá na to, abychom mohli režimy léčby obezity, vhodné pro primární péči, jednoznačně doporučit. Poučení pro praktického lékaře je, že BMI i abdominální obezita jsou důležité, a že měření obvodu pasu a koncentrace triglyceridů může pomoci při identifikování pacientů, potenciálně nejvíce ohrožených vznikem ICHS nebo diabetu 2. typu. Lékař by také měl vědět, že u pacienta s vysokou koncentrací triglyceridů a nízkou koncentrací HDL cholesterolu je účinná preventivní léčba fibráty (indikovanými i při nízké koncentraci LDL cholesterolu v plazmě). Zdroj: British Medical Journal 322:687 a 716,24 March 2001 |
