Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 5/2002

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 5 / Roč. IX / Strana 16

Feochromocytom – diagnostické možnosti se rozšiřují

Feochromocytom je nádor z chromafinních buněk secernujících katecholaminy, které vyvolávají hypertenzi. Ve většině případů bývá nalezen v dřeni nadledvin. Diagnostika ale není vždy snadná, tím méně terapie.

Prognóza souvisí s počtem a lokalizací metastáz (i u poměrně mladých pacientů s metastatickým feochromocytomem je často nalezeno velké množství metastatických lézí). Pokud se nacházejí pouze v kostech, je prognóza mnohem příznivější, jsou-li také v játrech a plicích, či dalších orgánech, šance na vyléčení je minimální a více než 50% pacientů umírá do 5 let od stanovení diagnózy.

O rozhovor na toto téma jsme požádali MUDr. Karla Pacáka, DrSc., vedoucího Klinické neuroendokrinologie na National Institute of Child Health and Human Development, US National Institutes of Health, Bethesda, který už přes deset let působí v mezinárodním výzkumném týmu, zabývajícím se právě problematikou feochromocytomu (feo). Ke světovému úspěchu této skupiny patří v posledních letech popsání nové biochemické metody sloužící k diagnostice tohoto nádoru a nové zobrazovací metody, která nejen lokalizuje primární nádor, ale slouží i k časné detekci metastáz.

Hypertenze (paroxysmální či trvalá) je považována za nejnápadnější projev přítomnosti feo. Současně se v literatuře uvádí poměrně dlouhý výčet dalších příznaků. Které z nich považujete opravdu za příznačné?

Hypertenze, která je důsledkem nadměrného množství katecholaminu, uvolňujícího se z nádoru, se vyskytuje asi u 50% jedinců s feo. U zbývajících 50% je buď kolísavá nebo se neobjevuje vůbec. Z ostatních příznaků nadměrného množství kotecholaminu se nejčastěji vyskytuje profúzní pocení celého těla, bolesti hlavy, palpitace a nervozita. Při náhlém uvolnění velkého množství katecholaminu z nádoru (po fyzické námaze, při stresu apod.), dochází k typickému zblednutí, zejm. v obličeji. Naproti tomu zrudnutí, které se také někdy uvádí, není typickým příznakem tohoto onemocnění (objevuje se pouze u 5-10% pacientů). Základní triádu, podle níž lze s velkou určitostí usuzovat na přítomnost feo, tedy tvoří: hypertenze, bledost a pocení.

Obecně se udává, že asi 80% případů feo bývá lokalizováno v dřeni nadledvin. Můžete tento údaj potvrdit?

85 až 90% feo vychází zchromafinních buněk v dřeni nadledvin a kolem 15 % z chromafinních buněk, které se vyskytují jinde, především v sympatických gangliích, podél aorty. Ale tyto feo, vyskytující se mimo nadledvinu, jsou označovány jako paragangliomy.

Jaká je incidence onemocnění v populaci? Byly pozorovány například rozdíly mezi výskytem u mužů a žen?

Zastoupení je prakticky stejné u obou pohlaví, v dětském věku však mírně převažuje u dívek. Výskyt není vysoký, jedná se spíše o chorobu raritní, ale důležité je to, že v rámci diferenciální diagnózy, musí být feo vyloučen u velkého počtu pacientů, kteří buď trpí hypertenzí nebo mají predispozici ke vzniku familiárního feo. To jsou například jedinci s mnohočetnou endokrinní hyperplázií (tzv. MEN 2). Přepočteno na populaci USA se jedná zhruba o 100-150 tisíc vyšetřených pacientů ročně. U nás by situace měla být podobná (stejné procento populace), dokonce, vzhledem k výskytu hypertenze v ČR lze předpokládat, že požadavek vyloučení přítomnosti feo by mohl být ještě častější.

Dá se říci, ve které dekádě je incidence tohoto nádoru nejvyšší?

Z provedených studií vyplývá, že je to nejčastěji v období mezi 30-40 lety. Poměrně zřídka u dětí a lidí nad 60 let. I familiární feo se většinou objevují v mladším věku.

Jaký je poměr mezi benigními a maligními feo?

V případě feo existuje tzv. „pravidlo deseti“, které říká, že 10% z nich je mimo nadledvinu, 10% je familiárních, 10% se vyskytuje oboustranně, tj.v obou nadledvinách a asi 10% je maligních. Takže je to určitě častěji onemocnění benigní, i když podle nejnovějších statistik uvedené desatero tak zcela neplatí a udává se, že malignit je 20 až 25%.

Který test k provedení biochemické diagnostiky feo považujete za nejvhodnější?

Jsou samozřejmě různé testy. Až do současnosti se celkem běžně používalo stanovení plazmatických a močových katecholaminů, ale v mnoha zemích se už přistoupilo k metodě stanovení močových metanefrinů. Donedávna se jednalo o test s nejvyšší senzitivitou (99%) a specificitou (kolem 70%). Naše skupina přišla s novou metodou stanovení volných (nevázaných) plazmatických metanefrinů, která byla zavedena v Národním institutu zdraví v Bethesdě a má nejen vysokou senzitivitu (99%), ale i specificitu (90%).

Doporučuji, pokud má laboratoř ve svém vybavení příslušné chromatografické zařízení (HPLC), použít tento test ke stanovení plazmatických metanefrinů jako první a nejdůležitější k vyloučení nebo potvrzení možnosti feo. Pokud jsou hladiny volných metanefrinů normální, víme, že pacient feo nemá a nemá proto smysl u něj provádět další vyšetření. Pokud jsou metanefriny zvýšené, pacient může a nemusí mít feo. Podle našich zkušeností - pokud přesahují asi pětinásobek normální hodnoty - feo má a mělo by se ihned přejít k zobrazovacím metodám, které tento nádor lokalizují.

Jsou-li hladiny zvýšené méně než pětinásobně, doporučujeme provedení clonidinového testu za současného měření metanefrinů, nikoli katecholaminů, jak tomu bylo doposud. Jestliže se metamorfiny nezmění, nebo bude jejich pokles menší, než 40%, jedná se o biochemické potvrzení dg. feo a je opět nutno přejít k zobrazovacím technikám.

Jaké novinky lze očekávat v tomto směru - tj. na úrovni využití současných zobrazovacích metod k lokalizaci tumoru?

Běžně se používá CT nebo MR, pomocí níž je lépe viditelný charakteristický nález. Vždycky je třeba začínat v oblasti břicha, teprve není-li nádor nalezen, pokračujeme v dalších oblastech těla (krk-pánev). Ve 3-5% je ale lokalizace velmi těžká nebo dokonce nemožná. Nádory mohou být malé nebo se nacházet v oblastech s anatomickou distorzí. Tam je důležité provést scientografii pomocí metajodobenzylguanidinu (MIBG, měl by být použit jód 123). Senzitivita sice není příliš vysoká (asi 75-85%), ale specificita je dobrá - kolem 99%.

Problém ale představuje přítomnost nevyzrálých nádorových buněk ve feo, které nevychytávají MIBG. To jsme vyřešili za pomoci PET, při použití fluorodopaminu (látka, která se specificky vychytává a kumuluje v nádorových buňkách). Ukazuje se, že zvolená metoda je daleko senzitivnější (asi 96%), při zachování stejné specificity. Výsledky této metody byly v roce 2001 prezentovány na výroční konferenci Americké endokrinologické společnosti jako „New Technology Lecture“.

Takže teď už vlastně zbývá „jen“ najít optimální terapii…

Jaroslava Sladká