Zdravotní rizika cestování

Každým rokem od někud někam letadlem cestuje miliarda lidí. Přes 50 milionů lidí žijích v průmyslových zemích každoročně navštíví rozvojové oblasti světa. 20-70% cestovatelů uvádí, že během cestování měli nějaké zdravotní potíže, 1-5% musí během cest vyhledat lékařskou pomoc. 1 na 100 000 cestovatelů během cest zemře, většinou na kardiovaskulární onemocnění.

Když se člověk připravuje na cestu letadlem, většinou do zavazadla přibalí Nokinal nebo podobný přípravek. Ale nepříznivý vliv letových podmínek je širší. V dopravních tryskových letadlech se udržuje tlak vzduchu, který odpovídá asi 2500 m nadmořské výšky. To znamená, že parciální tlak kyslíku v krvi je snížen na asi 65 mm Hg. Pro některé osoby s oběhovými obtížemi proto může být vhodné dýchání kyslíku. Jako prevence barotraumatu většinou stačí, aby člověk při startu a při přistávání usilovně žvýkal nebo polykal. Aby se předešlo venotrombóze při dlouhém sedění, je třeba nedopustit dehydrataci, nepít příliš mnoho alkoholu a během letu se několikrát projít po kabině. Dostatečně známý je negativní vliv velkého časového posunu při transkontinentálních letech. Ale význam melatoninu nebo různých dietních úprav je sporný. Naproti tomu tělesná aktivita při denním světle ihned po příletu je velmi prospěšná, protože napomůže „přepnutí tělesných hodin“. Když už je řeč o kinetóze, antiemetikum není jediným opatřením: člověk, který mívá v dopravním prostředku potíže, by měl pokud možno vyhledat sedadlo co nejblíže středu vozidla, zafixovat pohled na vzdálený nepohyblivý předmět, zvýšit proud vzduchu na obličej.

Cestování je spojeno se zvýšenou mírou a závažností dopravních nehod, úrazů při vodních sportech a dalších. Dochází k nezvyklé expozici intenzivnímu slunečnímu záření, v horských oblastech může být problémem nedostatečně dlouhá aklimatizace (hrubým orientačním měřítkem je 2 dny odpočinku na každých 1000 m výstupu) atd.

K běžným zdravotním obtížím mnoha lidí patří dyspepsie, u více než poloviny případů z nezjištěné příčiny (funkční dyspepsie). Za normálních okolností se ji zpravidla po většinu doby daří udržet v klidu, ale během cestování může snadno dojít k akutnímu vzplanutí příznaků. Podílí se nezvyklá námaha, celková únava, nepravidelné stravování i fakt, že kuchyně v cizích zemích se zpravidla liší od důvěrně známé domácí a obsahuje nejen zajímavé dobroty, ale i neočekávaná dráždidla, na která žaludeční sliznice bouřlivě reaguje. V cestovní lékárničce by proto neměly chybět ani základní prostředky pro utlumení nespecifických žaludečních potíží, především antacida.

Vůbec nejčastější příčinou zdravotních potíží cestovatelů jsou infekce. Průjmy postihují asi 60% cestovatelů do rozvojových zemí, a nejméně 20% je přitom přechodně upoutáno na lůžko. Nejčastějšími vyvolavateli jsou enterotoxigenní kmeny Escherichia coli, kampylobakter, salmonely a shigely. Virové infekce jsou diagnostikovány méně často, parazitární jsou výjimkou. Průměrná doba neléčeného onemocnění jsou 4 dny. Ale může dojít k některým komplikacím, jako je reaktivní artritida nebo postinfekční enteropatie, po infekci způsobené kampylobakterem postinfekční syndrom Guillain-Barré. Cestovatelé by měli být poučeni o tom, jak se vyvarovat infekcí přenášených vodou a jídlem, a když už k průjmům dojde, o nutnosti bránit dehydrataci. Profylaktická léčba se používá jen výjimečně, ale při většině cest je vhodné mít s sebou některé léky, jednak ovlivňující motilitu střeva (imodium), jednak s protibakteriálním působením (sulfonamidy, antibiotika). Z antibiotik jsou při bakteriálních průjmových onemocněních zpravidla používány fluorochinolony, ale je třeba upozornit na stoupající počet rezistentních kmenů (zejména C. jejuni) a na nevhodnost fluorochinolonů pro těhotné a děti. Rozumnou alternativou v cestovatelském zavazadle může být azitromycin. Podle zkušeností specializovaného centra pro tropickou a geografickou medicínu v Bostonu je při středně těžké průjmové infekci vhodný loperamid a jedna dávka ciprofloxacinu (750 mg), levofloxacinu (500 mg) nebo ofloxacinu (400 mg). Při těžkém průběhu a při obrazu dyzenterie třídenní léčba ciprofloxacinem (500 mg 2x denně), levofloxacinem (500 mg 1x denně), norfloxacinem (400 mg 2x denně) nebo ofloxacinem (300 mg 2x denně), případně azitromycinem (1. den 500 mg, další 4 dny 250 mg/d, nebo 1000 mg 1x).

Na druhém místě mezi „infekcemi cestovatelů“ jsou respirační. Těžký průběh mohou mít zejména u osob s kardiopulmonárními chorobami nebo imunosuprimovaných, které by s sebou měly mít vhodné antibiotikum pro samoléčení. Za některých okolností (epidemická situace v místě pobytu apod.) je účelné před cestou očkovat chřipkovou nebo pneumokokovou vakcínou.

Z infekcí šířených přírodními vektory se u cestovatelů nejčastěji vyskytuje malarie a dengue. Dengue většinou probíhá velmi mírně, k uzdravení dojde spontánně, často vůbec není diagnostikovaná. Je přenášena moskyty, kteří žijí spíše v městské zástavbě a napadají člověka během dne. Naproti tomu riziko malarie je větší ve venkovských oblastech a v noci. Podle toho je třeba užívat repelenty a další opatření (moskytiéry). Počty lidí, kteří žijí v průmyslových zemích a při cestování do endemických oblastí onemocní malarií, se stále zvyšují a dosahují asi 30 000 ročně. Pokud neužívají chemoprofylaxi, infikují se lidé nejčastěji při cestách do subsaharské Afriky (asi 2% na měsíc pobytu) a Oceánie (20% návštěvníků Nové Guiney). Záleží ovšem na ročním období a na místě pobytu (ve výškách nad 2000 m je přenos vzácný). Základním přípravkem používaným pro chemoprofylaxi je chlorochin, ale v mnoha oblastech proti němu dnes již jsou plazmodia rezistentní. Proto je třeba se před cestou do rizikové oblasti informovat o tom, který z dostupných přípravků je nejvhodnější. Je také dobře vědět, že některé přípravky (meflochin) je třeba začít brát již 1-2 týdny před očekávanou expozicí, a pokračovat v léčbě ještě 4 týdny po opuštění malarické oblasti. Kromě toho, meflochin má vedlejší účinky: u jedné z každých 140-250 osob, které ho užívají, se vyskytují mírnější neuropsychologické obtíže – úzkost, deprese, děsivé sny, poruchy spánku. S frekvencí 1:10 až 1:13 tisíc dochází k těžkým neuropsychiatrickým reakcím (psychózy, křeče). Je proto třeba vždy uvažovat, kdy je profylaxe skutečně nezbytná.

Lidé, kteří cestují do vzdálených krajů, často mají pocit anonymity a ztrácejí zábrany v sexuálním styku. Asi u 5% lidí, kteří krátkodobě cestují, dochází k náhodnému sexuálnímu styku, často navíc nechráněnému. Mezi lidmi, kteří v zahraničí dlouhodobě pracují, je takových případů ještě mnohem více: více než 50% Evropanů, kteří pracují v subsaharské Africe, udává náhodné sexuální kontakty s Afričany. HIV+ je mezi Evropany, kteří pracují „za mořem“, asi 100x, možná 500x více, než v podobných populačních skupinách v Evropě. Na místě je proto poučení o bezpečném sexu, zejména o významu kondomů. V některých případech je účelné očkovat proti hepatitidě B.

Očkování: Z hlediska míry zdravotního rizika je mezi infekcemi, proti kterým se lze chránit imunizací, na prvním místě hepatitida A (asi 300 případů na 100000 cestovatelů/měsíc pobytu v rozvojových zemích). Incidence tyfu je asi 3-30 případů na 100000 cestovatelů/měsíc pobytu v „rizikové zemi“ (největší riziko je v Jižní Asii, Severní a Západní Africe, v nejchudších oblastech Latinské Ameriky). Ale nezáleží jen na způsobu cestování, délce pobytu atp. Chránit je třeba také osoby, pro které by případná infekce znamenala vážné ohrožení zdraví již tak oslabeného zdraví ( chronické vnitřní nemoci, silná ateroskleróza, cholelitiáza, oslabení imunity aj.) Cholera se mezi cestovateli objevuje jen zřídka. Mimoto, účinnost očkování je problematická. Naproti tomu častěji, než se zpravidla myslí, při cestování dochází ke kousnutí zvířetem (1-2% osob cestujících do rozvojových zemí). Rychlá aplikace vakcíny proti vzteklině nemusí být v některých oblastech dostupná. Ve vybraných případech je proto možné očkovat již před výjezdem (např. osoby, které vědí, že budou ve styku se zvířaty atp.).

Vysloveně na aktuální epidemické situaci v cílové zemi závisí rozhodování o případném očkování proti Neisseria meningitidis . Známou rizikovou oblastí je „meningitidový pás“ v subsaharské Africe, sahající od Senegalu po Etiopii, s největším výskytem infekce v období od prosince do června. Při cestách do venkovských oblastí jižní Asie je možné uvážit očkování proti japonské encefalitidě, ale s vědomím, že asi u 0,6% očkovaných dochází k reakcím přecitlivělosti, které se mohou rozvinout až i 14 dní po očkování a mohou být závažné. Mezi očkovací látky potenciálně použitelné k ochraně osob cestujících do oblastí, kde mohou být vystaveny nákaze, patří také vakcína proti lymeské borelióze a proti klíšťové encefalitidě. Ale riziko nakazit se těmito infekcemi je v naprosté většině případů velmi malé.

Jako obecná zásada platí, že o očkování je třeba se poradit s odborníkem, který zná situaci v jednotlivých zemích a dovede posoudit jak riziko expozice, tak i zátěž, kterou by očkování případně znamenalo (u některých vakcín), vzhledem k jeho zdravotnímu stavu, pro očkovaného.

Pro další podrobnosti viz E. T. Ryan a K. C. Kain (Tropical and Geographic Medicine Center, Harvard Medical School, Boston), New Engl. J. Med. 342:1716, 8 June 2000.