Život udržující terapie: má adolescent právo ji odmítnout?

Dlouhá léta se vedou spory o právech pacienta v beznadějném stavu ukončit život udržující terapii nebo dokonce úmyslně přijmout smrtící látku, která by ho zbavila utrpení. Názory se různí. Obecně lze říci, že zatímco právo lékaře provést na přání pacienta euthanasii ve smyslu podání smrtící látky je většinou považováno za nepřijatelné, žádost pacienta (či příbuzných v případě pacienta v komatu) na „odpojení z přístrojů“ bývá akceptována. Jak se však zachovat v případě pacienta, který ještě nedosáhl plnoletosti?

Nad tímto problémem se na stránkách Canadian Medical Association Journal (CMAJ) zamýšlejí Christopher Doig a Ellen Burgess.

Jako ilustraci zvolili případ 14leté A. M., trpící od svých 12 let refluxní nefropatií. Stav byl komplikován opakovanými infekcemi při peritoneální dialýze a velmi komplikovanou hemodialýzou díky potížím s cévami. Po dvou letech se lékaři rozhodli pro transplantaci. Byla použita ledvina ze zemřelé osoby, avšak po 6 měsících došlo k rejekci. Jedním z důvodů bylo zřejmě i nedodržení léčebné kázně, kdy pacientka nedbala na řádné užívání imunosupresiva cyklosporinu. V této situaci pacientka, která podle vlastních slov už ani nepamatovala dobu, kdy by jí nebylo neustále velmi zle, požádala lékaře o přerušení léčby s plným vědomím, že takový postup povede ke smrti. Proti tomu se však postavila její matka, která trvala na pokračování život udržující léčby. Lékaři stáli před nelehkým rozhodnutím. Nakonec se, po konzultaci s právníkem, rozhodli odmítnout prosbu pacientky a respektovat přání matky. Dcera totiž ještě nebyla plnoletá...

Bylo jejich rozhodnutí etické? Odpověď není jednoduchá. I právníci se v názoru na případ liší – zatímco soudce Burger zastával názor, že adolescent ve valné většině není schopen přijmout takto závažné rozhodnutí, neboť ještě neumí přesně zvážit všechna pro a proti, jeho kolega Douglas byl přesvědčen, že rozumové schopnosti 14letého jsou už natolik blízké dospělému člověku, že se svobodně rozhodnout může.

Tyto dva názory vpodstatě charakterizují celý spor. Podívejme se na celý případ zblízka, očima psychologů i jiných odborníků.

Začněme obecně: Základním principem „západní“ civilizace je svoboda názoru, svoboda vybrat si vlastní cestu. Pokud se tedy svobodný člověk rozhodne zemřít, neměli bychom mu bránit – za předpokladu že:

je schopen zvážit všechny možnosti;
je schopen plně pochopit veškeré výhody, nevýhody či rizika, z jeho rozhodnutí vyplývající;
jde o prokazatelně rozumného, logicky uvažujícího jedince;
při svém výběru nebyl nikým ovlivňován či dokonce k rozhodnutí nucen.

Jasné, srozumitelné. Avšak, pro mnohé (při nejlepším) pouze v případě dospělého. Člověk, kterému ještě nebylo osmnáct, je nezanedbatelnou částí dospělých brán jako nesvéprávný jedinec, jehož znalosti a rozumové schopnosti ještě zdaleka nemohou stačit k přijetí závažného rozhodnutí. Je však takový názor oprávněný, nebo vychází pouze z tradic či hluboce zakořeněných náboženských dogmat? Uvědomujeme si dostatečně, že děti dnes dospívají mnohem dříve, než před tisíci lety, kdy se tradice formovaly? A nejen tak – nejsou dnes mnohé z nich díky využívání pokroku na poli informačních technologií informovány lépe a komplexněji, než nemálo dospělých, tyto technologie neovládajících?

Jean Piaget prováděl výzkum racionálních schopností dětí a mladých lidí do 18 let. Výsledky ukázaly, že do 7 let jsou děti sice schopny pochopit důvody toho či onoho, avšak díky své omezené životní zkušenosti nedovedou uvažovat v kategoriích příčiny a důsledku. Mezi 7-11 lety děti začínají logicky uvažovat, avšak schopnost zobecňovat informace a přesně rozlišit podstatné od nepodstatného jsou ještě omezeny. Od 14 let výše se však způsob uvažování dětí a schopnost vyvozovat správné závěry v mnoha případech nijak neliší od dospělých.

Podobně hovoří výsledky výzkumu Weithorna a Campbella. Podle nich se uvažování 14letého a 21letého nijak podstatně neliší. Walsh uvádí, že dítě je schopno pochopit podstatu nemoci již v 11 letech, ve 14 už může zcela rozumně přijímat rozhodnutí, ze znalosti vyplývající.

Mělo by se tedy stát pravidlem respektovat názor člověka byť v otázce života a smrti, ačkoli mu ještě nebylo 18? American Academy of Pediatrics uvádí v Doporučení o pokračování v život udržující terapii, že lékaři a rodiče by měli přikládat velkou váhu jasně formulovaným názorům mladého člověka na takovou situaci – bez ohledu na případný rozpor s jakýmkoli „paragrafem“.

A. M. mnohokrát hovořila o své nemoci s ošetřujícím lékařem. Probírali spolu veškeré možné alternativy. Posléze pochopila, že bez permanentní dialýzy zemře. Po dlouhém, pečlivém zvažování svých dalších možností dospěla k názoru, že pokračování takového života, plného utrpení, bez možnosti zlepšení, nemá smysl.
Ošetřující lékař však usoudil, že není natolik dospělá, aby byl povinen její rozhodnutí akceptovat...

Argumenty proti tomu, aby byl lékař povinen akceptovat podobná rozhodnutí, učiněná mladistvými, vycházejí ze zkušeností, že mladí často berou jako rozhodující velmi pomíjivé hodnoty. Jsou uváděny případy, kdy mladý člověk odmítal život zachraňující operaci jen proto, že by poškodila jeho vzhled, odmítal nutnou dietu, neboť by ho podle jeho názoru diskriminovala mezi spolužáky, či zmíněnou dialýzu z důvodu „ztráty nezávislosti“. Tělesný vzhled je vůbec nejčastější příčinou odmítání léčby nezletilými. Případy odmítání léčby epilepsie fenytoinem (způsobuje otok dásní a nadměrné ochlupení těla) jsou zcela běžné. Podle Gaylina je pro nezletilého „krása“ či fyzická přitažlivost natolik důležitá, že přes veškerou inteligenci, logické uvažování atd, tyto nepodstatné, dočasné hodnoty zcela pokřivují jeho pohled na základní záležitosti lidské – na život a na smrt. „Raději umřít, nežli být obludou“, zní vzorec.

S takovým názorem však polemizují Ladd a Forman, kteří upozorňují na to, že bezpečně prokázaných případů takového chování není ve skutečnosti mnoho.

Složitější je problém podléhání jiným názorům. Scherer a Repucci přesvědčivě prokázali, že adolescenti mezi 14 a 15 lety velmi snadno podléhají vlivu okolí, nátlak rodičů pak může jejich „samostatné“ rozhodování ovlivnit natolik, že v případech extrémně silného tlaku děti svá rozhodnutí mění o 180 stupňů – ve zcela opačné.

Tím se dostáváme k problému vlivu rodičů. Je obecně vžitým pravidlem, že rodiče mají co mluvit do všeho, co se zdraví jejich dítěte týče. Konec konců, takové právo je většinou zakotveno i v zákoně. Názor je podložen již zmíněnými tradicemi, které po staletí považují rodiče za jediného, který ví, co je pro jeho dítě to dobré, správné. Bohužel, takové uvažování činí z člověka do 18 let zcela nesvéprávnou „věc“, hříčku v rukou jakkoli „postižených“ jedinců. Má mít někdo právo absolutního rozhodování jen ze samotného titulu rodiče? Ne, a ani „tradice“ a právo takto nehovoří. Pro příklad, ani rodič nemůže rozhodnout, že jeho dítě bude např. sterilizováno či mu bude odejmut orgán, který lze zpeněžit v transplantačním programu. Konec konců, mnozí rodiče sice rádi rozhodují – ale dál?

A. M. byla tedy opět převezena na dialyzační jednotku. Byla silně deprimovaná, cítila se osamělá. Rodina se totiž po rozhodnutí o pokračování v dialýze o její další osud nijak zvláště nezajímala. Podle vyjádření sociálních pracovníků byla matka v rodině dominantní osobou. Šlo o nevyrovnanou ženu, jejíž problémy se prudce zhoršily s dospělostí starších sourozenců A. M., která se poté stala matčinou „hračkou“. A. M. si toto vše velmi dobře uvědomovala, při jejím rozhodování však byly tyto – řešitelné – problémy vedlejší. Byla si prostě jista, že další léčba nemůže nic změnit na jejím konečném osudu. Že může pouze prodloužit její utrpení.

Ve většině případů, naštěstí, dochází při rozhodování v otázkách léčby vč. život udržující terapie ke shodě mladého pacienta, rodičů i lékaře. Může však nastat případ, že nezletilý se ve svém názoru liší. Potom je jediným etickým přístupem přepečlivé zvážení všech pro a proti, vyhlídek na další život pacienta, během mnoha konzultací všech zúčastněných stran. Vzhledem k tomu, že výzkumy naznačují dostatečnou schopnost adolescentů přijímat i závažná rozhodnutí, měla by být při splnění všech podmínek na rozumné, nezávislé posouzení situace, tato rozhodnutí akceptována.

I kanadské soudy dnes již připouštějí právo adolescentů na rozhodnutí, týkající se (nejen) jejich zdraví, včetně nejzávažnějších. Kritérium „plnoletosti“ bylo v takových případech zrušeno. Kanada se tak přiklonila k nadčasovému názoru lorda Nathana, který již před 40 lety prohlásil: „ Nejuspokojivějším řešením podobných problémů by bylo zavést pravidlo, že rozhodnutí člověka, který sice ještě nedosáhl plnoletosti, ale jehož duševní schopnosti jsou dostatečné, má být respektováno i v případě nesouhlasu dospělých.

A. M. se po další rok trvajícím utrpení na dialyzační jednotce nakonec podařilo prosadit své přání. Odmítla jakoukoli další léčbu a zemřela.

Text vznikl na základě článku v časopise Canadian Medical Association Journal z 30. 5. 2000.

Zdroj: www.cma.ca/cmaj/vol-162/issue11/1585.htm

Bližší info: cdoig@ucalgary.ca

shp.