Prevence a léčba imunologicky podmíněného opakovaného potrácení

Potratem končí 15 % až 38 % počatých těhotenství. Podle některých odhadů končí z hlediska narození životaschopného plodu neúspěšně dokonce 70% až 80% oplodnění (většina z nich není ovšem zaregistrována). Opakované (habituální) potrácení je charakterizováno třemi a vyšším počtem následných samovolných ztrát plodu. Tento obávaný syndrom postihuje kolem 1 % žen.

Z hormonových faktorů spojených s opakovaným potrácením je nejčastější (až v polovině případů) polycystóza ovárií, provázená poruchou poměru FSH a LH a hyperandrogenismem; v 57 % je syndrom provázen hypersekrecí LH. Léčebně se zde prověřuje „odblokování“ hypofýzy analogy LHRH. Naopak, v „luteální fázi“ bývá defekt prokázán u 23 % až 60 % případů, jeho patogenetický význam však je zpochybňován (nejméně v 6 studiích bylo podávání progesteronu bez léčebného efektu). Důležitější je asi nedostatek estrogenů v luteální fázi. Existují doklady i pro význam funkčních poruch štítné žlázy, uvádí se i působení syntetických estrogenů in utero (zvyšující frekvenci autoimunit až dvojnásobně). Za nejjasněji prokázanou triádu znaků spojených s potrácením se pokládá nepravidelná menstruace, vysoké hodnoty LH a polycystóza ovárií. Běžné jsou i předchozí subfertility (v 30-40 %), signalizující skrytý infekční proces. Podíl infekčních příčin není přesněji určen, v souvislosti s nově objevenými vyvolavateli genitálních infekcí se zvyšuje. Chromosomové, genetické a anatomické příčiny jsou naproti tomu vzácné (3,5 až 5 %).

Těhotenství může být větší či menší měrou ohroženo při mnoha onemocněních. Lze uvést hypotyreózu (operuje údajně až u 15 % případů nevysvětlitelného potrácení) i hypertyreózu (časté dlouhodobé zvracení, výskyt řady komplikací), myasthenia gravis, endometriózu, hyperprolaktinémii, diabetes mellitus (makrosomie, anomálie).

Z imunologického hlediska představuje těhotenství nejčastější výjimku z transplantačních zákonů (Medawar). Oplozené vejce, trofoblast a plod vyjadřují totiž pro matku cizí antigenní znaky otcovského původu. Matčin imunitní systém přítomnost „cizího“ registruje: po implantaci blastocysty dochází v přilehlé oblasti deciduy ke zmnožování leukocytů, především monocytů a makrofágů; jejich fagocytární aktivita je však snížena a stávají se producenty imunosupresivních faktorů. Mezi T lymfocyty dominují tlumivé buňky s gama/delta receptory. CTL je málo; T lymfocyty navíc neodpovídají na aktivační signály (např.nevyjadřují receptory pro IL-2). I tvorba IL-2 je výrazně snížena. Naproti tomu jsou nápadně zmnoženy velké CD3- CD56++ CD16+ buňky uvolňující cytokiny s protrofoblastovou aktivitou. V průběhu celého těhotenství klesají v krvi trvale počty CTL, NK buněk a K buněk.

Imunodepresi v děložní sliznici v oblasti implantace blastocysty zajišťují i četné humorální mechanismy. V menší míře jsou sice tvořeny TNFa a INFg (s „vypuzovací“ schopností), ale převládají TGFb2 a další imunosupresivní a embryotropní cytokiny (CSF-1, GM-CSF a IL-3). Důležité jsou i zonální těhotenská bílkovina, těhotenský protein PP, inhibitory embryotoxických prostaglandinů – především PGF2 – a ochranné prostaglandiny série E2. Významné imunoregulační úlohy jsou připisovány i progesteronu a estrogenům, které se v hraniční oblasti mezi matkou a plodem hromadí a dosahují vysokých koncentrací.

Klíčové úlohy plní trofoblast. Dlouho se věřilo v existenci povrchové izolační blanky sialomucinové povahy, zabraňující výměně makromolekul mezi matkou a plodem. Tato bariéra však není dokonalá. Významnější je nízce imunogenní povrchová výbava trofoblastových buněk a jejich vysoká odolnost na matčinu imunitní reakci. Na syncytiotrofoblastu nejsou exprimovány „klasické“ HLA znaky I. a II. třídy - aktivátory vypuzovací imunitní reakce a terče imunitních nástrojů. Místo nich jsou vyjádřeny nepolymorfní HLA znaky G, E a F, které nevyvolávají imunitní reakci matky a nejsou citlivé na útok jejích lymfocytů, makrofágů a protilátek. Na cytotrofoblastu chybějí znaky II. třídy nezbytné pro funkce APC a pro aktivaci imunitních buněk. Přítomné specifické diferenciační znaky jsou slabě imunogenní a prezentovány v tolerogenní formě. Za významné v regulaci byly dlouho pokládány protilátky proti znakům TLX (které trofoblast sdílí s otcovskými lymfocyty), ale dnes víme, že TLX je totožný s MCP (CD46), důležitým antikomplementovým faktorem. V hraniční oblasti operují ještě nejméně dva další antikomplementární působky – DAF [CD55] a MACA [CD59]. Trofoblast je také vysoce odolný matčiny CTL, NK a ADCC. Podléhá teprve LAK buňkám, zabíječům aktivovaným lymfokiny. Je také vnímavý na embryotoxické cytokiny, ty však jsou de norma blokovány ochrannými cytokiny.

Sám zárodek je pro úspěšný vývoj vybaven řadou ochranných a podpůrných mechanismů. Významný je např. EPF – faktor časného těhotenství, alfa-fetoprotein, HCG a GM-CSF. Všechny tyto (a další) působky omezují množení a aktivaci matčiných imunitních buněk a faktorů a stupňují odolnost buněk fétu na jejich působení.

Přes rozsáhlý soubor mechanismů zajišťujících fyziologický průběh těhotenství má významný podíl případů opakovaného potrácení imunologické příčiny. Po možné účasti imunopatologických mechanismů je třeba pátrat ve všech případech primárně či sekundárně potrácejících žen, u nichž byly vyloučeny genetické, anatomické, hormonální a infekční příčiny. Takových případů je podle různých autorů 40% až 60%.

Z imunologických příčin opakovaného potrácení je nejlépe poznán autoimunitní antifosfolipidový syndrom (prvotní a druhotný, provázející SLE a další imunopatologické procesy). Potrácení je zde podmíněno koagulopatií v cévách placenty i deciduy; jeho častost v rámci „imunopatologické skupiny“ se odhaduje na 15-25 %. AFS lze poměrně úspěšně léčit malými dávkami kyseliny acetylosalicylové, (případně s glukokortikoidy a heparinem). Nebezpečné jsou i protilátky proti antigenům štítné žlázy: uvádějí se do souvislosti s dvounásobným zvýšením plodových ztrát u tyreopatií v I. trimestru.

Dlouho se předpokládalo, že přítomné antifosfolipidové, antikoagulační, antinukleární a další protilátky poškozují přímo trofoblast nebo vytvářejí s jeho antigeny toxické imunitní komplexy. Nověji převládá názor, že poškozovány jsou primárně cévy deciduy a/nebo placenty, kde jsou nacházeny trombózy a rozsáhlé infarkty. Klíčovým patogenetickým mechanismem je při tom snížení poměru mezi vazodilatačním prostacyklinem a vazokonstrikčním tromboaglutinačním tromboxanem. Stejný mechanismus může být spoluzodpovědný i za část eklampsií a některé hypotrofie plodu. Jako komplikující faktor těhotenství se uvádějí i protispermiové protilátky (schopné křížově reagovat s blastocystou a zárodkem), názory na jejich patogenetický význam však nejsou jednotné.

Nebezpečná pro těhotenství je řada imunopatologických chorob. Vedle SLE lze uvést dermatomyozitidu, Sjögrenův syndrom, vaskulitidy, chronickou aktivní hepatitidu, mnohotnou sklerózu, idiopatickou trombocytopenickou purpuru. Riziko Rh izoimunizace je v I. těhotenství 7-8 %, v druhém 15-16 %, ve třetím až 30 %! Revmatoidní artritida graviditu příliš neohrožuje, některé případy se dokonce v průběhu těhotenství přechodně zlepší.

Těhotenství mohou ohrozit i infekce a záněty, především vaginální, děložní (kontracepční tělísko), periovariální a tubální (mimoděložní těhotenství), pelvické (apendicitida, adheze) a cervikální.

Častější, ale hůře definováno je „aloimunitní“ potrácení, u něhož se předpokládá porucha blokády potenciální imunitní reakce matky proti „otcovským“ znakům plodu.

U části potrácejících žen bylo v krvi prokázáno chybění blokujících faktorů (protilátek). Jejich chybění je zvláště časté v případech značné shody matky a otce ve znacích HLA systému (u nichž se nerozvinou potřebné regulační mechanismy). Pokusy na zvířatech tomu nasvědčují: ukázaly, že aloimunizace i nespecifická imunostimulace může zlepšit reprodukční schopnost myší opakovaně potrácejících kmenů.

V poslední době se zodpovědnost za opakované potrácení přesouvá na mechanismy nekontrolované protitrofoblastové a protiplodové buněčné imunity. Biopsie děložní sliznice k potratům náchylných myších kmenů i opakovaně potrácejících žen prokázaly zmnožení počtu leukocytů, zvláště makrofágů a NK (resp. LAK) buněk a jejich výraznou aktivaci. Významně zvýšen bývá poměr mezi pomocnými a tlumivými T lymfocyty: druhých je někdy tak málo, že obvyklou imunosupresivní aktivitu deciduální tkáně se nedaří vůbec prokázat. Vyšší je také frekvence cytotoxických T lymfocytů reagujících proti otcovským antigenům.

Velmi nežádoucí účinky na blastocystu, trofoblast a plod projevují některé trofoblastotoxické a embryotoxické cytokiny produkované aktivovanými imunitními buňkami, především INFg, TNFa a IL-1. Tyto faktory mohou vznikat - jak ukázaly experimentální studie a potvrdily klinické analýzy – v procesu reakce matčiných leukocytů se spermiemi, trofoblastem i plodovými složkami. Mechanismy buněčné imunity uspokojivě vysvětlují i vysokou potratovost žen trpících (často latentními) nitroděložními infekcemi. Spouštěcím mechanismem zde může být jednak embryotoxický IL-1, tvořený v makrofágách aktivovaných i stopovým množstvím endotoxinu (LPS), jednak INFg, jenž vedle přímého embryotoxického působení zvyšuje na trofoblastových buňkách expresi HLA znaků: na takto „zvýrazněné“ elementy se snadno vážou cytotoxické protilátky (zánět poskytuje i složky komplementu) a zabíječské lymfocyty.

Doklady pro možnou účast protispermiové buněčné imunity jsme získali v našich studiích: její zvýšení prokázali u více než poloviny „idiopaticky“ potrácejících žen. Ještě výrazněji se asi uplatňuje buněčná imunita proti znakům trofoblastu.

Léčebné možnosti u opakovaného potrácení z imunologických příčin.

Při „autoimunitním“ opakovaném potrácení je metodou léčebné volby podávání nízkých dávek kyseliny acetylosalicylové se středně vysokými dávkami glukokortikoidů, případně s heparinem.

V IBL ÚPMD jsme to potvrdili v rámci studií uskutečněných ve spolupráci s pražským Revmatologickým ústavem. Patologické protilátky lze také dočasně odstranit opakovanou plazmaferézou samotnou či kombinovanou se specifickou sorbcí. Příznivou odezvu může vyvolat i imunomodulačně působící (ale velice drahá) opakovaná i.v. aplikace vysokých dávek imunoglobulinů. Léčbu je třeba zahájit do dvou dnů po ovulaci: zahájení až při průkazu otěhotnění je méně účinné.

V případech, kde byl u partnerů prokázán vysoký stupeň shody ve znacích HLA systému a/nebo nedostatek blokujících faktorů, se doporučuje imunizovat ženu partnerovými leukocyty (či mononukleáry) nebo jeho kožními štěpy. Příznivé zkušenosti byly získány i po imunizaci materiálem od cizích („third party“) mužů, trofoblastovými membránami, seminální plazmou i spermiemi a dokonce i po převodech plné krve. V pilotních i kontrolovaných studiích byly ohlášeny příznivé efekty, jiné studie však účinnost aloimunizace zpochybňují. Navíc se upozorňuje na rizika aloimunizace a na možnost přenosu nebezpečných infekčních agens (HIV, HCV). Uplatňovat se může také placebový efekt, potvrzovaný příznivým působením psychoterapie.

Po průkazu patogenetické účasti buněčné imunity a jejích faktorů se nabízí léčba monoklonálními protilátkami proti T lymfocytům, cyklosporinem A či pentoxyfilinem. Uvažuje se i o blokádě embryotoxických cytokinů a prostaglandinů monoklonálními protilátkami a selektivními inhibitory a o aplikaci embryo podporujících cytokinů (CSF-1, GM-CSF, IL-3), prostaglandinů a dalších působků. Recentní zprávy svědčí pro výraznou léčebnou aktivitu perorálně podávaných kombinací proteolytických enzymů.

V rámci ověření přípravku systémové enzymoterapie Wobenzymu v přípravě těhotenství u opakovaně potrácejících žen provedli V. M. Sidelnikova a spolupracovníci z Výzkumného centra porodnictví, gynekologie a perinatologie v Moskvě studii u 40 pacientek s normálním karyotypem a bez anatomických defektů pohlavních orgánů s autoprotilátkami LA a/nebo proti HCG (ve 100%) a perzistující smíšenou virovou infekcí (cytomegaloviry, herpes simplex viry, různými kmeny entrovirů) (v 70%.)

U všech pacientek byly před zahájením léčby zjištěny poruchy v parametrech imunitního a interferonového systému (zvýšení procentuálního zastoupení NK buněk, snížení CD4+ T buněk a poměru CD4+/CD8+ buněk, výrazné zvýšení titrů sérového interferonu a snížení produkce IFNα a γ v odpovědi na různé induktory).

Wobenzym byl podáván 1 měsíc (dva týdny 5 dražé 3x denně a dva týdny 3 dražé 3x denně). Po ukončení kúry Wobenzymu došlo u zhruba 80 % pacientek k signifikantnímu snížení aktivity LA, protilátky k HCG nebyly ovlivněny.

U 47 % pacientek s aktivací chronické infekce přešel zánětlivý proces do stádia remise a došlo k normalizaci ukazatelů imunitního a interferonového systému.

U 12 z 32 pacientek (v 37,5 %) s pozitivním LA i virovou infekcí vyvolal Wobenzym úpravu obou parametrů: u 8 z těchto pacientek těhotenství skončilo porodem zdravého donošeného dítěte; u 4 těhotenství trvá.

V další studii podávali Wobenzym 62 pacientkám ohroženým potratem v už probíhajícím těhotenství. U 33 se v průběhu gravidity projevovala placentární nedostatečnost, u 17 docházelo k odlučování choria a placenty. Wobenzym byl podáván v dávce 3x3 dražé denně po 3 týdny od okamžiku stanovení těhotenství, pak v týdnech 20 až 24 a v týdnech 30 až 36. Studie zatím nebyla uzavřena, ale po zhruba 7 týdnech od zahájení léčby se začala projevovat úprava odlučování choria a placenty.

Další studie probíhá na Porodnickém a gynekologickém oddělení LudwigovyMaxmiliánovy univerzity v Mnichově. F. W. Dittmar zde už několik let léčí s úspěchem systémovou enzymoterapií ženy postižené opakovaným „habituálním“ potrácením, vyvolaným imunopatologickými mechanismy. V 80% - 90% případů se mu podařilo přivést na svět zdravé donošené dítě.