Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 6/2001

l_med.gif (3046 bytes)

MEDICÍNA 6 / Roč. VIII / Strana 10, 11

Organická deprese kontra primární depresivní porucha

Podmíněnost organické deprese somatickou chorobou je známa. Přesto nelze obecně klást rovnítko mezi jakoukoli nemocí a depresivní poruchou. To, že se žádný svéprávný člověk ze své choroby neraduje, rozhodně není důvodem pro diagnózu deprese. Na druhé straně ale bývá právě organická deprese v somatických oborech často přehlédnuta a neléčena, i psychiatry je pak zaměňována za primární depresivní poruchu... Na to, jak k tomuto specifickému onemocnění v praxi přistupovat, jsme se zeptali prim. MUDr. RNDr. Jana Sikory, CSc, z Psychiatrické léčebny Bohnice, který na poslední psychofarmakologické konferenci předsedal symposiu právě s tímto tématem.

Uvádí se, že periodická endogenní deprese se vyskytuje dvakrát častěji u žen než u mužů. V případě organické deprese se zřejmě rozdíl stírá?

Pokud jde o depresivní onemocnění, pohlavní rozdíly se stírají u tzv. bipolární poruchy, kde se předpokládá větší podíl genetických faktorů na jejím vzniku. Projevuje se výskytem jednak depresivních, jednak manických fází.

U organických poruch hraje roli daleko více faktorů. Může docházet ke změnám daným involucí, chorobnými procesy (např. ateroskleróza mozkových tepen nebo degenerativní onemocnění typu Alzheimerovy demence), ale mohou to být i posttraumatické změny (po úrazech, intoxikacích, vitamínových karencích apod.). Pohlavní rozdíly tak opět nevystupují do popředí, záleží hodně na vyvolávající organické poruše.

Organická deprese může být vyvolána prakticky jakoukoli somatickou chorobou. Liší se její terapie podle diagnózy základního onemocnění?

Záleží na tom, zda jde o postižení orgánů lidského těla, které jsou mimo CNS, nebo přímo nervového systému. Z naší strany je vždycky tendence léčit kauzálně. Jistě je v pořádku zaměřit se nejprve na primární chorobu a poté se věnovat depresivnímu onemocnění. Problém je ale v tom, že deprese se v základní diagnóze jakoby ztrácí a rozplývá. Výrok typu „je pochopitelné, že nemocný člověk je smutný...“ by měl už zcela patřit minulosti. Vždycky záleží na konkrétním onemocnění, případně na tom, které oblasti mozku jsou postiženy. Deprese se vyskytují ve větším procentu u těch onemocnění, která postihují levou hemisféru, zpravidla frontálně, zatímco manické syndromy lze pozorovat spíše při postižení pravé hemisféry.

Stav se rovněž odvíjí od míry postižení kortikálních spojů, jejichž činnost je závislá na mediátorech, které mají vztah k depresi (serotonin, noradrenalin, dopamin).

Je tedy důležité vědět, že tady neplatí korelace mezí stupněm neurologického poškození a hloubkou deprese. Pacient může být neurologicky poměrně značně handicapován a přesto organický depresivní syndrom, provázející centrální poruchu, nemusí být silně vyznačen. Právě u cévních mozkových příhod deprese mnohdy začínají s určitou latencí i několika týdnů a nejsou rozpoznány. Pokud nejsou léčeny současně se základním onemocněním, vedou k prodloužení hospitalizace, snížení spolupráce pacienta při rehabilitaci a zvýšení mortality.

Naproti tomu tzv. „němé ikty“, při kterých nevznikne žádná klinicky viditelná neurologická porucha, se projeví pouze depresivním nebo manickým syndromem.

Takže orgánová deprese není nutným „doprovodným faktorem“ nemoci. Ale u některých chorob, jako je například subklinická hypotyreóza se uvádí, že může být snížen práh pro rozvoj deprese...

Tento konkrétní příklad se opírá o klinická pozorování, z nichž vyplynulo, že vysoké procento pacientů s hypotyreózou skutečně trpí depresí. Postup léčby se bude krýt s výše uvedenými příklady: nejprve řešit základní onemocnění, tj. hypotyreózu, a u rezistentních depresí augmentovat léčbu antidepresivy substituční hormonální terapií.

V podstatě bychom ale měli hovořit také o bipolární poruše, protože některé organické příčiny vedou i ke vzniku opačné fáze, manické, jejíž příznaky se jako jediné vymykají klasické definici nemoci. Pacient je plný života a jeho bídný somatický stav tak příkře kontrastuje s psychikou. S tím se například setkáváme u některých degenerativních onemocnění jako je roztroušená skleróza apod. Jinak se obecně předpokládá, že první výskyt manie v pozdějším věku má vždycky budit podezření na organickou příčinu. Je zajímavé, že i deprese, vznikající v souvislosti s poškozením mozkové kůry nebo bílé hmoty, se dají velmi dobře léčit (jako endogenní deprese) a reagují na antidepresiva.

Jaké zásady platí při volbě farmakologické léčby?

Při farmakologické léčbě organické deprese je třeba volit vždy léky s minimem vedlejších účinků. Antidepresiva I. generace (tricyklická) mohou vyvolat řadu nežádoucích účinků v oblasti kardiovaskulárního aparátu, GIT, ortostatickou hypotenzi atd. I přes svou značnou účinnost proto nejsou vhodná. V současné době se přistupuje k léčbě antidepresivy III.generace, která mají navíc málo interakcí (sertralin, paroxetin). S antidepresivy IV. generace (např.venlafaxin) zatím není dostatek zkušeností, ale zteoretického hlediska by měla být také vhodná, už pro rychlejší nástup účinku.

Může tyto deprese léčit i praktický lékař, nebo spadají výhradně do kompetence psychiatra?

Jde o to, aby se na vyhledávání a rozpoznání depresivních symptomů zaměřil každý lékař. Pokud má praktik v tomto směru určité zkušenosti, může samozřejmě zahájit antidepresivní léčbu sám. V případě nejistoty je dobré požádat o konzultaci psychiatra, ať je to v ambulantních podmínkách nebo během hospitalizace. Vždy se ale jedná o velmi individuální záležitost.

Jaroslava Sladká