|
Zpět na výběr čísla Obsah 6/2002
|
ad: Devitalizace V dubnové Medicíně jsme uveřejnili článek kritizující neujasněnost imunologických aspektů tzv. devitalizační metody léčby nádorů a nevhodnou předčasnou propagaci této léčby, jejíž účinnost dosud nebyla ověřena zkouškami provedenými podle standardních pravidel. Svaz pacientů nám k tornu poslal prohlášení. Jeho pohled na celou problematiku je natolik neotřelý, že čtenáře jistě zaujme. Stanovisko svazu pacientů: odpůrci metody dr. Fortýna léčby nádorů buď nevědí nebo lžou Proti metodě MUDr. Fortýna - podvazování zhoubných nádorů s ponecháním tkáně in situ vystupují ti, kteří zřejmě o jejím původu a podstatě skoro nic nevědí nebo záměrně lžou. Geneze tohoto objevu byla podobná jako v případě penicilinu. Ani Fleming neměl v úmyslu objevit antibiotika, ale dovedl vystihnout příčinu nahodilého pozorování. Také Fortýn vyvodil poučení z nahodilého a překvapivého jevu, když byl nucen devaskularizovat prostřelený inoperabilní nádor, aby zabránil bezprostřední smrti a pacient proti očekávání přežil dlouhodobě. Na začátku tedy nebyla jedna z mnoha hypotéz, jak píše šéfredaktor časopisu Medicína MUDr. Jiří Franěk, DrSc., že by mohlo něco fungovat, ale konkrétní případ, kdy „něco“ fungovalo a bylo třeba se zamyslet, proč. Důležité bylo především zjistit, v jakém případě a za jakých podmínek pozorovaný jev znovu nastane. V tom směru dr. Fortýn jednal jako vědec, pracoval systematicky a v souladu s etickými kodexy. Zorganizoval nejprve rozsáhlé pokusy na zvířatech, a po jejich úspěchu se v klinické praxi omezil na případy definované v článku 32 Helsinské deklarace Světové lékařské asociace jako případy nouze. Teprve později dr. Fortýn uvažoval o možné souvislosti pozorovaných úkazů s reakcí imunitního systému. Výsledky práce v období prvních patnácti let dr. Fortýn publikoval se svými spolupracovníky v německém vědeckém časopise v r. 1985. Tuto práci členové Vědecké rady MZ a různých profesních orgánů měli k dispozici, a pokud chtěli o něčem rozhodovat, byli povinni si ji přečíst. Zřejmě ji ale nečetli, nebo jejího obsahu nedbali, a na rozdíl od dr. Fortýna jednali a jednají v rozporu s vědou, logikou a etickými principy. Snížili se i k urážkám dr. Fortýna a jeho pokračovatelů a své jednání, nad jehož motivací by bylo vhodné se zamyslet, jakoby chtěli zamaskovat falešnou starostí o blaho pacientů. Z těch mezitím umírají i ti, kteří by možná nemuseli a umírají stejně zbytečně, jako vojáci, kteří zemřeli v důsledku nepochopení nebo záměrného ignorování objevu sira Fleminga. Dr. Franěk svým článkem „Kampaň za devitalizaci nádorů je podváděním pacientů“ v časopisu Medicína usvědčuje sama sebe, že neunesl myšlenku, že by někdo jiný mohl být úspěšný v oboru, kterému on se dlouhá léta věnoval. Ve své zlobě přehlédl, že není vedena kampaň „za devitalizaci nádorů“‚ ale za to, aby metoda dr. Fortýna nebyla odmítána na základě lží a dezinformací, bez nezbytné věcné argumentace a aby bylo ověřováno to, co se ověřit má, tedy zejména její účinnost. Přitom v prvním sledu není nutné vědět, proč dr. Fortýn byl ve své klinické praxi úspěšný, ale je třeba zjistit, zda úspěšnost jeho metody je v případě podobných těm, které popsal, reprodukovatelná. Chtít něco takového je zcela přirozený a oprávněný požadavek a odmítat ho je neetické a ze strany MZ i nezákonné. Není tedy divu, že Svaz pacientů ČR požaduje poctivé jednání v této věci. Obviňovat prezidenta Svazu pacientů ČR pana Olejára případně dalších spolupracovníků ze zištnosti, kteří pracují pro pacienty bez odměny, zatímco jejich odpůrci jsou za své odporování placeni, je vskutku ubohým pokusem o vytvoření zástupného problému. Ing. Josef Mrázek, CSc., místopředseda Svazu pacientů ČR Za „vskutku ubohý pokus…“ označil ing. Mrázek názor v závěrečném odstavci dubnového článku v Medicíně, že výhružná rétorika pana Olejára možná směřuje hlavně k jeho zviditelnění před nastávajícími volbami a má mu pomoci v nich získat parlamentní křeslo. Realita je taková: „Devitalizace se stala i předvolebním tématem. Svaz pacientů totiž včera vydal první číslo svého nového časopisu Pacient. Na jeho titulní straně je prezident Olejár s tím, že kandiduje za ČSSD. Časopis vyzývá k tomu, aby pacienti dali Olejárovi preferenční hlasy a on se tak mohl posunout z 20. místa na pražské kandidátce dopředu. Pak prý je ochoten a připraven stát se i ministrem... (Václav Pergl v deníku Právo z 8. června 2002). Den před tím otiskly internetové LN (http://www.lidovky.cz) zprávu „akce na podporu devitalizace se změnila v blamáž“. Popisuje, jak se pan Olejár rozhodl dát si krátce před volbami provést devitalizační zákrok na vlastním těle. Chtěl tak veřejnosti ukázat, že se není čeho bát. Dopisy příslušného znění bombardovaly elektronickou poštu médií několik dnů před a po zákroku… ale chirurg operující benigní kožní lézi odmítl televizní přenos, protestoval proti způsobu, jakým Olejár veřejnost o zákroku informuje, a prohlásil, že o žádnou „devitalizaci karcinomu“ nešlo. (podstatně zkráceno). Takže - vskutku ubohý pokus? Vposledních týdnech se kotázce revitalizace znovu vyjádřil ministr zdravotnictví i některé instituce: Experiment na člověku je nepřípustný (z rozhovoru redaktora Václava Pergla s ministrem zdravotnictví prof. dr. Bohumilem Fišerem, DrSc., o devitalizaci, publikovaného v deníku Právo 18. května 2002) „Ve výzkumu jsou dnes stovky nových přístupů, které se zkoušejí. Z těch stovek nových postupů se ukáže, že jen malá část je přínosem pro pacienta, a naopak velká část k ničemu nevede. Devitalizace je jen jedna z těch nových metod. Ministerstvo podpořilo klinickou studii na pacientech, která zatím prokázala, že devitalizace nepřináší pacientovi žádné další výhody.“ „Devitalizace otevřela celou řadu otázek a je správné, aby výzkum v této oblasti plně pokračoval dál. Může se ukázat, že pro určitou skupinu pacientů, za určitých okolností, by mohla být přínosná. Ale zatím neexistuje jediný výsledek, který by tuto hypotézu, kterou jsem nyní vyslovil, podpořil.“ Stanovisko vědecké rady České lékařské komory kdevitalizaci, projednané na zasedání VR ČLK 10. dubna 2002 „VR ČLK se domnívá, že metoda by měla být dále ověřována na zvířecím modelu, na který by měl navazovat základní výzkum v oblasti humánní medicíny. V současné době se devitalizace jeví zajímavá ve veterinární medicíně.“ Dr. Rath to pro tisk komentoval takto: „Klinické zkoušky nedaly jednoznačnou odpověď... Zkoušet devitalizaci v tuto chvíli na lidech, s dnešním stupněm poznání, trochu zavání „mengelizmem“. Proto se výzkum musí vrátit do laboratoře a udělat daleko pečlivěji a šířeji, než ho dělal objevitel metody dr. Fortýn“. (Právo 12. 4. 2002) V polovině května zasedala Vědecká rada MZD, která o devitalizaci jednala. Některé odborné společnosti jí k tomu poskytly své podklady. Stanovisko chirurgické společnosti bylo jednoznačné: devitalizace je metoda non lege artis. Předseda onkologické společnosti prof. dr. Pavel Klener, DrSc., varoval před použitím neověřených postupů. Stanovisko České společnosti alergologů a klinických imunologů uvádí několik různých potenciálních pro a proti. Ale ačkoli ČSAKI měla k dispozici protokoly dosud provedených pokusů, její stanovisko žádné konkrétní imunologické poznatky neobsahuje. Škoda. Stanovisko České společnosti pro alergologii a klinickou imunologii, vypracované pro vědeckou radu ministerstva zdravotnictví dne 10. května 2002. 1. Podle současných poznatků v oblasti protinádorové imunity lze pokládat metodu devitalizace ischémií za jednu z možností ovlivnění průběhu nádorových onemocnění. 2. V porovnání se sofistikovanými metodami současné imunoterapie (imunoterapie cytokiny, imunoterapie dendritickými buňkami, expandovanými cytotoxickými klony, geneticky modifikovanými vakcínami apod.) jde o metodu velmi jednoduchou, odpovídající úrovni imunoterapeutických empirických postupů před sto lety, počátkem 20. století. 3. Nejde o metodu novou, analogické postupy byly a jsou v klinice používány po řadu let (např. embolizace ledvin pro Grawitzův tumor, kryolýza inoperabilních tumorů). 4. Metoda devitalizace byla ověřena podle publikovaných dostupných zdrojů zatím u experimentálního modelu speciálního kmene pigmentovaných miniprasat (MeLiM) ‚ které trpí zvýšeným spontánním výskytem kožního nádoru melanomu. V experimentálních podmínkách dochází k regresi nádoru podvázáním kožní metastázy a po dobu sledování nedošlo k relapsu onemocnění (Horak V, Fortyn K, Hruban V, Klaudy J. Cell Mol Biol 1999, 45 (7): 1119-29. 5. Regrese nádoru pomocí imunoterapeutických postupů může být provázena vznikem autoimunitní reakce proti nádorovým antigenům, které jsou exprimovány i na zdravé tkáni. Konkrétně u melanomu dochází po devitalizaci i po jiných imunoterapeutických postupech u experimentálních zvířat i u lidí k autoimunitní reakci proti melanocytům a buňkám exprimujícím antigeny melanocytů, ti. ke vzniku vitiliga a uveitidy. 6. Výsledek devitalizační techniky analogicky s jinými léčebnými metodami je závislý na řadě faktorů. Účinnost metody na regresi nádoru ev. i metastáz lze vysvětlit teoreticky aktivací imunitního systému účinnou prezentací nádorových antigenů v zánětlivém prostředí, vyvolaném ischémií. Je však z mnoha experimentálních prací již dlouho známo, že výsledek interakce nádor-imunitní systém záleží mj. na kvantitativních poměrech: nadměrná antigenní zátěž nádorovými antigeny může vyvolat pravý opak, tj. apoptózu antigen prezentujících buněk, inhibici protinádorové imunitní reakce a progresi nádoru (např. Bubenik J, Krystofova H, Koldovsky P.: Folia Biol 1965;11(6):415-25, Pospíšilová D., et al.: Cancer Immunol Immunother 2002, 51, s. 72-8.) 7. Z důvodů uvedených v bodě 6 a z důvodu vlivu dalších faktorů (druh nádoru, jeho stádium, stav pacienta, přidružené choroby, předchozí terapie apod.) nelze proto predikovat v individuálních případech výsledek devitalizační techniky, což ale nelze za současného stavu výsledků klinických experimentů ani u jiných, sofistikovanějších imunoterapeutických postupů. 8. Komplikace devitalizační techniky představují z imunologického hlediska a) akutní komplikace - možnost infekce v důsledku ischémie tkáně b) dlouhodobé komplikace - progrese nádoru a vznik autoimunitní reakce proti zdravé tkáni. Komplikace b) mohou být důsledkem i jiných imunoterapeutických postupů. 9. Úspěch nového terapeutického postupu lze očekávat pouze tehdy, jsou-li k dispozici výsledky, které co možná nejpodrobněji popisují mechanismus působení na molekulové a buněčné úrovni. Dosud nejsou k dispozici přesvědčivé údaje z fáze preklinických zkoušek, výsledky I. stádia klinických zkoušek jsou z řady příčin zpochybnitelné. Při dalším ověřování klinické účinnosti metody se musí vycházet ze závazných norem pro klinické testování nových léčebných postupů. 10. V individuálních případech je otázka použití devitalizační techniky otázkou právní (informovaný souhlas pacienta, pravdivé informování pacienta o současných výsledcích léčby konkrétního nádoru v konkrétním stádiu jinými metodami, seznámení se současným stavem vědomostí o devitalizační technice a jejích možných komplikacích). Za Českou
společnost
pro alergologii a klinickou imunologii vypracovali Stanovisko vědecké rady MZD bude schváleno 17. června 2002. jf |
