|
Zpět na výběr čísla Obsah 6/2002
|
3x pro praxi 1. Přínos ke snížení TK, hladin cholesterolu a glukózy vplazmě vprevenci ICHS u diabetiků Diabetes typu 2 (dále DM 2) je známý rizikový faktor pro vznik ischemické choroby srdeční (ICHS). Existuje doporučení, že míra potřeby snižovat hladiny cholesterolu je při DM 2 stejná jako u pacientů s ICHS. Výsledky britské studie UKPDS naznačují, že snižování krevního tlaku (TK) a hladin cholesterolu v plazmě má v prevenci mortality diabetiků dokonce větší význam, než intenzivní kontrola glykémie. Studie, vypracovaná skupinou dr. E.S. Huang, měla takový názor potvrdit či vyvrátit. Šlo o metaanalýzu všech dostupných studií od roku 1966 do 2001. Využita byla databáze MEDLINE, jako nejkvalitnější (všechny byly rozsáhlé, randomizované, placebem kontrolované a trvaly nejméně 1 rok) bylo vybráno 9 studií. 2 sledovaly přínos snižování hladin cholesterolu v primární prevenci, 3 v sekundární, 2 vliv snižování TK a rovněž 2 účinek kontroly glukózy v krvi. Primárními sledovanými hledisky bylo úmrtí na ICHS, mortalita na kardiovaskulární choroby, výskyt fatálního i nefatálního IM a mrtvice. Výsledky: Snižování hladin cholesterolu při primární i sekundární prevenci snížilo výskyt koronárních příhod z 41 na 30/1000 osoboroků. Snižování hladiny cholesterolu při sekundární prevenci přineslo snížení z 44 na 34 příhod/1000 osoboroků. Výsledky snižování cholesterolu jako primární prevence ICHS nebyly statisticky významné. Snižování TK ovlivnilo počet příhod rovněž příznivě (23 vs. 17/1000 osoboroků). Dvě studie, které zjišťovaly účinek intenzivní kontroly glykémie, naproti tomu neprokázaly vliv na výskyt koronárních příhod. Dodejme, že hodnoty pro každou z příhod zvláště (kardiovaskulární mortalita i IM) byly shodné se souhrnnými výsledky. Doporučení pro praxi: Uvedená analýza významně posílila závěry britské studie UKPDS. Je zřejmé, že intenzivní kontrola hladin cholesterolu a TK je velmi významným faktorem v prevenci ICHS u diabetiků. Naproti tomu, účinek kontroly glykémie na mortalitu i celkový výskyt ICHS u pacientů s DM 2 prokázán nebyl. Studie: E.S. Huang, American J. Medicine 2001;111:633-642 2. Porovnání účinnosti perorálních antidiabetik V posledních letech bylo vyvinuto mnoho nových perorálních antidiabetik. Zůstává však dosud nejasné, (1) jaké z nich je nejvhodnější pro počáteční léčbu a (2) jak se jednotlivé léky liší ve své účinnosti. Tuto mezeru měl vyplnit přehled, provedený S.E. Inzucchim. V databázi MEDLINE nalezl celkem 63 randomizovaných studií, které porovnávaly účinek jednotlivých léků jak proti placebu, tak proti sobě navzájem. Kritérii pro zařazení do analýzy bylo trvání studie nejméně 3 měsíce a počet pacientů vyšší než 10. Sledovaným výstupem byla hladina hemoglobinu A1C. Hodnoceny byly deriváty sulfonylmočoviny, metformin, nateglinid, inhibitory alfa-glukosidázy (AGI) a thiazolidinediony (TZD). Bohužel, ačkoli celkový vzorek dosáhl více než 15000 osob, hodnota získaných informací je omezená. Podle názoru autorky doporučení (viz níže) autor neprovedl řádnou metaanalýzu celého materiálu, práce pouze popisoval. Nebral v úvahu věk, index tělesné hmotnosti, komorbidity, dietu, cvičení apod. Nebyly uvedeny nežádoucí účinky léků. Rovněž u diabetiků důležité výstupy (výskyt IM, slepota, selhání ledvin, postižení periferních cév aj.) nebyly soustavně sledovány. A bohužel, marně bychom hledali i uvedení případného konfliktu zájmů (přitom převážná většina studií byla sponzorována výrobcem příslušného léku). Limitem výpovědní hodnoty jednotlivých studií bylo také to, že (kromě již v prvním příspěvku zmíněné UKPDS) šlo převážně o krátkodobé studie a za další - jediným hodnoceným kritériem účinnosti léčby byly hladiny hemoglobinu A1C. Nicméně: výsledky analýzy ukázaly, že převážná většina léků má shodný nástupní účinek (redukce hemoglobinu A1C o 1-2%), pouze AGI a nateglinid (derivát D-fenylalaninu) mají počáteční účinnost mírně nižší. Pokud jsou léky aplikovány v kombinaci, jejich účinnost se zvyšuje. Doporučení
pro praxi: Rozdíl v účinnosti
mezi deriváty sulfonylmočoviny,
metforminem a TZD jsou minimální. S ohledem na tyto poznatky lze doporučit, aby lékem první volby v léčbě DM 2 byl metformin. Studie: S.E. Inzucchi, JAMA 2002;287:360-372 3. Může suplementace vysokými dávkami antioxydantu a zinku zpomalit proces makulární degenerace? Makulární degenerace (MD), související s věkem, je nejčastější příčinou oslepnutí u osob nad 65 let. Může suplementace vysokými dávkami antioxidantů a zinku tento proces odvrátit či alespoň zpomalit, jak naznačují výsledky některých experimentálních prací? Studie, která měla tuto otázku zodpovědět, zahrnula pacienty 11 očních klinik (věk 55-80 let, 56% žen). Podle stavu zraku byli rozděleni do čtyř skupin: 1. bez MD, 2. s mírnou MD, 3. se střední a 4. s pokročilou MD. Podmínkou pro zařazení byla korigovaná zraková ostrost alespoň na jednom oku 20/32 a lepší. Léčebné režimy byly rovněž čtyři:
Průměrná doba sledování byla 6,3 roku. Primárními výstupy byla (1) progrese AD a (2) znatelné snížení zrakové ostrosti. Výsledky: u pacientů skupin 1 a 2 nebyl zaznamenán vliv suplementace žádnou z kombinací. Naopak, u pacientů v pokročilejším stadiu MD (sk. 3 a 4) se účinek suplementace antioxidanty + zinkem (terapie C) projevil jak ve snížení rychlosti progrese AD, tak v menší ztrátě ostrosti zraku. Doporučení pro praxi: Výsledky studie naznačují přínos suplemenatce antioxidanty a zinkem u pacientů se střední a rozvinutou AD. Domníváme se však, že před případným zavedením rutinní ho vyšetřování osob nad 65 let na MD je potřeba vypracovat rozsáhlejší studie, které by vyčíslily (1) kolik pacientů by bylo potřeba vyšetřit k zachycení jednoho kandidáta léčby a (2) přínos v poměru k nákladům na takový screening a léčbu (z hlediska ukazatele NNT (number needed to treat, počet pacientů, které je třeba léčit k vyléčení jednoho) by totiž sedmiletá léčba 11 pacientů zabránila progresi AD u jednoho z nich). Dále je třeba připomenout, že beta-karoten může sice příznivě působit na zpomalení MD, na druhé straně však pravděpodobně zvyšuje riziko vzniku karcinomu plic u kuřáků. Zatím se tedy rutinní screening a suplementace vitamíny u osob nad 65 let nedoporučuje. Studie: ARED Study Group, Archives of Ophtalmology 2001;119:1417-
1436 podle J. Family Practice 2002;51:l05, 306,0311 na http://www.jfponline.com shp. |
