|
Zpět na výběr čísla Obsah 6/2002
|
Výskyt onychomykózy je vnaší republice zbytečně vysoký Onychomykóza je chronické infekční onemocnění nehtové ploténky, nejčastěji vyvolávané keratinofilními houbami (do skupiny blízce příbuzných hub se společným označením dermatofyta patří tři rody - Trichophyton, Microsporum a Epidermophyton) . Etiologickým agens ale mohou být i ostatní houby (např. aspergily) nebo kvasinky (kandidy). Prevalence onychomykózy je ve většině nám podobných zemí udávána podle různých zdrojů na 2% až 8,4%, což v ČR znamená asi 200 až 800 tisíc osob. Jisté je, že se u nás výskyt onychomykózy v posledních deseti letech minulého století viditelně zvýšil, a že tento nepříznivý trend pokračuje. Souvisí to s řadou faktorů: Zvýšilo se nošení uzavřené a neprodyšné obuvi z nevhodných materiálů a hromadné využívání plaveckých bazénů, společných sprch, saun apod., a současně se snížil hygienický dozor na tato zařízení a úroveň dodržování hygienických pravidel. Prodloužila se délka života: onychomykóza se jen vzácně vyskytuje u dětí, u nichž nehty rostou rychle a infekce se nestačí etablovat. Naproti tomu u dospělých riziko infekce stoupá každým rokem 1,23x. Rozšiřuje se populace, u níž predispozici k onychomykóze představuje diabetes mellitus, cévní onemocnění, obezita nebo imunodeficity (cévní onemocnění se jako predispoziční faktor uplatňují asi u 17%, sport u dalších 17% a obezita asi u 13% případů). Zhoršilo se také povědomí o rizicích vyplývajících z dlouhodobého přežívání spór v roštech sprch, v bazénech, hotelových kobercích a pod. Onychomykóza je onemocnění, které může výrazně snížit kvalitu života pacienta: 51% postižených má potíže při chůzi, u 33% je infekce zdrojem značných bolestí, u 23% je příčinou sociální izolace, u 13% omezuje pracovní uplatnění atd. Neléčená nebo špatně léčená onychomykóza může být zdrojem vážných komplikací zejména u diabetiků a imunodeficitních pacientů včetně HIV+, může predisponovat k erysipelu, diabetické noze nebo psoriáze, případně zhoršit jejich průběh. Přesto v obecném povědomí přetrvávají některé omyly se závažnými důsledky: někteří pacienti i lékaři považují onychomykózu pouze za kosmetický problém, někteří pacienti neví, že onychomykóza je infekční onemocnění, případně neví, že existuje moderní účinná léčba (někteří mají záporné zkušenosti z minulosti). Přetrvávají také obavy z ablace nehtu, ačkoli v léčbě onychomykózy je dnes prováděna jen zcela výjimečně (po některých traumatech apod.). Ještě před deseti lety byl jediným relativně účinným lékem při dermatomykózách griseofulvin. Ale pokud jde o postižení nehtů (tinea unguium), Merckův manuál (české vydání z r. 1996) říká: Tinea unguium může příznivě reagovat na griseofulvin, jestliže se v terapii nepřetržitě pokračuje až do doby, kdy celý nehet kompletně dorostl a veškerá infikovaná hmota původního nehtu je již odstraněna. U nehtů na ruce to může vyžadovat 6-12 měsíců. Od terapie nehtů na noze odrazujeme - je zapotřebí 1 až 2 let, recidivy jsou běžné, úplné vyléčení je nepravděpodobné… (str. 2398). Mezitím se do praxe dostala moderní, velmi účinná a daleko rychleji působící protiplísňová antibiotika pro lokální i systémovou léčbu. Lokální léčba ale má u onychomykózy jen omezené uplatnění - má naději na úspěch ve fázi, kdy se infekce začíná projevovat v interdigitálních prostorech, při onemocnění nehtu pak jen pokud není napadeno více než asi 30% nehtové ploténky. Ale u většiny pacientů bývá v době diagnózy postiženo již přes 70% ploténky. V takových případech může být účinná pouze systémová léčba antibiotiky, schopnými proniknout do nehtové ploténky a dlouhodobě v ní působit (např. flukonazol, itrakonazol nebo terbinafin). Účinnost léčby se definitivně projeví až po obměně nehtu, tj. u dospělého člověka po asi 12 až 18 měsících. V poslední době byly provedeny studie, které porovnávaly dlouhodobý efekt léčby tinea unguium terbinafinem a itrakonazolem. Terbinafin 250 mg denně je zpravidla užíván kontinuálně po dobu tří měsíců, itrakonazol buď kontinuálně (200 mg/d, 2-3 měsíce) nebo formou pulzní léčby (jeden týden v měsíci, tři až čtyři pulzy celkem). Ve studii LION (Lamisil Vs. Itraconazole in Onychomycosis) bylo v šesti evropských zemích 496 pacientů s postižením nehtů nohou, mužů a žen ve věku 18-75 let, sledováno po dobu 72 týdnů. Terbinafin byl podáván 12 nebo 16 týdnů, itrakonazol ve 3 nebo 4 pulzech. Vznikly tak čtyři podskupiny – T12, T16‚ I3 a I4. Při hodnocení po 72 týdnech byla léčba terbinafinem účinnější než pulzní léčba itrakonazolem, mykologicky i klinicky, ale rozdíly nebyly zásadní. Posuzováno podle negativního kultivačního nálezu, byla úspěšnost léčby v jednotlivých podskupinách tato: T12=87%, T16=94%, I3=67% a I4=76%. Ve Finsku pak sledovali finské účastníky studie (n=76) ještě dalšího dva a půl roku (celková doba sledování se tak prodloužila na 4 roky). Ve skupině T16 zůstal podíl kultivačně negativních pacientů vysoký - 89%, ve všech ostatních skupinách klesl pod 50%. Finští autoři studie rozdíly mezi oběma antimykotiky vysvětlují tím, že terbinafin působí fungicidně, itrakonazol spíše fungistaticky. Nižší účinnost 12-týdenního kursu léčby terbinafinem u některých pacientů pravděpodobně souvisí s různě rychlým obnovováním nehtu (když nehet roste příliš pomalu, dvanáctitýdenní léčba k eradikaci plísně nestačí). Pozitivní kultivační výsledky po 4 letech ukázaly na přetrvání infekce T. rubrum a T. mentagrophytes. Ve finské části studie byl počet pacientů malý, takže popisované výsledky je třeba chápat spíše jako trendy než jako statisticky významné rozdíly. Současně ale byly publikovány i výsledky podobné studie, provedené na Islandu. Bylo do ní zařazeno 151 pacientů s onychomykózou, léčebné postupy byly stejné jako ve studii LION. Účinnost léčby byla hodnocena po 18 měsících. Pacienti, u kterých nebyla primární léčba shledána úspěšnou, byli znovu léčeni terbinafinem. Studie byla ukončena po 54 měsících. Při prvním hodnocení byla léčba hodnocena jako úspěšná u 46% pacientů ve skupině terbinafin a u 13% ve skupině itrakonazol. Také z hlediska četnosti relapsů byl účinnější terbinafin (23% vs. 53% relapsů). Po druhém terbinafinovém kursu bylo 88% pacientů kultivačně negativních a 76% klinicky vyléčených. Podle autorů obou studií je možné nejlepší léčebný efekt očekávat po čtyřměsíční léčbě terbinafinem. Je ovšem třeba brát v úvahu, že ne každý pacient odpovídá na každý přípravek stejně, a že i u části pacientů ve studiích bylo třeba přejít na druhý (nebo i další) přípravek. Terbinafin i itrakonazol tedy představují ověřenou moderní léčbu onychomykózy, a záleží na konkrétních okolnostech, který z nich zvolit. Itrakonazol i ostatní systémová antimykotika jsou vázána preskripčním omezením, mohou je předepisovat pouze odborní lékaři - dermatologové. To ale nesnižuje základní význam úlohy, kterou ve vyhledávání a osvětě pacientů (včetně vysvětlení pokroku v léčbě) hrají praktičtí lékaři. Prostor pro jejich aktivitu je obrovský - v současnosti u nás zůstává nediagnostikováno a neléčeno asi 90% lidí postižených onychomykózou. Zdroj: British Journal of Dermatology 146:250, Febreary 2002; Archives of Dermatology 138:353, March 2002 |
