|
Zpět na výběr čísla Obsah 6/2002
|
ORL – nové strategie léčby Na podzim loňského roku byla ve FN KV otevřena nové zrekonstruovaná ORL klinika, která svojí současnou strukturou i vybavením odpovídá vysokému západoevropskému standardu. Vedle specializovaných terapeutických výkonů zde mají tradičně dobrou úroveň i otoneurologická vyšetření, na klinice probíhá také řada zajímavých studií. O tom, kam směřuje budoucnost oboru i s čím se dnes ORL specialisté v klinické praxi potýkají, jsme hovořili s přednostou uvedené kliniky, doc. MUDr. Alešem Hahnem, CSc. K jistě zajímavým, i když stále poměrně složitým oblastem léčby, patří terapie tinnitu. Na vaší klinice jsou používány vedle otochirurgických zákroků na vnitřním uchu i jiné postupy, například za pomoci speciálního laseru. S jakou úspěšností? Jedná se o neinvazivní, nízkovoltážní laser, kterým přes processus mastoideus ozařujeme kochleu. Dá se říci, že s ním dosahujeme při léčbě určitých forem šelestu poměrně dobrých výsledků. Součástí naší taktiky je podávání Gingko biloby (tzn. Tanakan nebo Tebokan perorálně), a to 2 až 3 týdny před zahájením laserterapie, abychom pacienty presenzibilizovali. U chronických tinnitů má tato kombinovaná terapie až 40% úspěšnost. Měříme ji jednak objektivně (pomocí tinitometrie tinnitus je definován frekvenčně v kHz a intenzitně v dB), jednak subjektivně podle analogové škály 1-10. Za poslední dva roky máme už takto léčených pacientů s chronickým tinnitem kolem 300. K dalším, zatím dosti neobvyklým metodám léčby tinnitu patří implantace nitroušního katetru, s níž máte na vašem pracovišti rovněž zkušenost. Tady ale asi nepůjde o rutinní zákrok... Jedná se o katetr, který jde na okrouhlé okénko. Nejprve je třeba odklopit bubínek a zavěsit katetr do oblasti okrouhlého okénka, kam jsou pak infúzní mikropumpou (stejnou, jaká je používána u diabetiků) dodávána mikrokvanta léků. Buď jsou to léky typu kortikoidů, nebo pentoxifylinu a tak vlastně zajišťujeme fokusovanou laváž vnitřního ucha. To je ve srovnání s klasickou parenterální léčbou skutečná změna kvality terapie. Je to totéž‚ co potvrzují například rinologové, když říkají, že léčba lokálními kortikoidy, třeba u nosních polypů nebo alergických afekcí, má mnohonásobně větší výtěžnost, než perorální podání. Nevýhodou je samozřejmě zatím vysoká cena těchto katetrů (je aplikován na dobu 10-15 dnů). Ale do budoucna je to velká naděje pro různé refrakterní případy. V současnosti zde bylo touto cestou ošetřeno 10 pacientů. Samozřejmě zatím nevíme, jak dlouho bude efekt přetrvávat, ale zprávy od amerických kolegů vyznívají příznivě, zejména u pacientů s chronickou formou tinnitu. Na vaší klinice rovněž poskytujete v plném rozsahu péči onkologickým pacientům. V převážné většině se zřejmě jedná o dlaždicobuněčný karcinom. Jaký je výskyt těchto nádorů v populaci a jaká je prognóza takto nemocných? Dlaždicobuněčný karcinom skutečně patří k nejčastějším onkologickým nálezům, především je to v orofaryngolaryngeální oblasti, tj. zejména tumory hrtanu, orofaryngu, ale i tonzil, kde je nejčastěji postižena epiteliální komponenta. Nápadně často se v poslední době objevují také tumory jazyka. Dá se říci, že s takovou incidencí jsme se v minulosti nesetkali. Od začátku tohoto roku jsme například řešili kolem 10 případů karcinomu jazyka. Úspěšnost léčby závisí pochopitelně na mnoha faktorech, v zásadě se pětileté přežití u karcinomu hrtanu pohybuje mezi 50-70%, podobná situace je u karcinomu jazyka, i když tady je prognóza o něco horší, neboť tumory v této lokalitě velmi intenzivně a rychle metastazují. Ale statistiky jsou poněkud zavádějící, a je třeba hodnotit případ od případu. Jaká je věková distribuce v této skupině nemocných? Jedná se o pacienty mezi 40. a 60. rokem a výrazně převažují muži. Jak je na tom naše populace s výskytem sluchových poškození? Do jaké míry se na nich podílejí zevní faktory nebo naopak genetické či jinak podmíněné vady? Vliv zevních faktorů vidíme dnes zcela evidentně. Můžeme dokonce mluvit spíše než o presbyacusi o socioacusi, která začíná už někdy po 40. roce věku, kdy se u našich pacientů skutečně setkáváme s oboustrannou nitroušní nedoslýchavostí, velmi často doprovázenou šelestem. Je to dáno mj. i masivním užíváním walkmanů, jejichž kondenzovaná akustická energie může působit, v závislosti na časové expozici, zprvu reverzibilní, ale později bohužel ireverzibilní sluchové poruchy. Pokud se připojí i genetická zátěž, je prognóza dosti špatná. Obecně tedy incidence sluchových postižení stoupá, a to nejen vlivem různých negativních akustických podnětů. Na jejich vzniku se podílí i častá polymorbidita pacientů (infarkt myokardu, trvalý stres apod.). Objevil se v oblasti konzervativní léčby v posledních letech k nějaký „průlomový“ lék? Řekl bych, že spíše než o průlom jde o změny některých postupů, aplikačních metod apod. Vůbec první podmínkou úspěšné léčby bez trvalých následků je včasné ošetření. K akutnímu postižení sluchu je třeba přistupovat stejně jako k jakémukoli jinému akutnímu stadiu choroby. Terénní lékaři by proto nikdy neměli tyto stavy podceňovat a pacient by měl být přepraven na kliniku či jinak ošetřen do 36-40 hodin od vzniku potíží. Prvotní terapie spočívá v aplikaci vazoaktivních léků (např. vincaminu, pentoxifylinu apod.), dáváme i kortikoidy, jako systémovou terapii, protože velmi často dochází k permeabilitě cév vnitřního ucha. Může tam být pochopitelně vegetativní symptomatologie, proto podáváme symptomaticky antivertigenóza, pacient musí být také kompenzován metabolicky. Z hlediska farmakoterapie tedy nejde o žádné převratné novinky, ale celková strategie spočívá v tom přijít včas a okamžitě zahájit léčbu. Potom je šance na zlepšení nebo úpravu sluchové funkce velmi dobrá. Odkdy jsou na vašem pracovišti prováděny operace štítných žláz a s jakým rozsahem těchto výkonů počítáte do budoucna? S operacemi štítných žláz jsme začali už Na Míčánkách, kde bylo naše pracoviště detašováno předchozí dva roky. V současnosti máme k dispozici dva operační sály a začíná se také rozvíjet užší spolupráce s 2. interní klinikou, která je svým zaměřením profilována na poruchy metabolizmu, máme tedy i dostatečné množství pacientů. Do budoucna počítáme, že by se jednalo o 80-120 chirurgických výkonů ročně. U nás je tedy možno tuto oblast chápat jako nově se rozvíjející obor, jinak je to samozřejmě operativa, která byla tradičně prováděna na ORL při VFN prof. Betkou (dnes pracoviště v Motole) a ve FVN Střešovice. Dnes už je dokonce možné se s ní setkat i v některých větších okresních nemocnicích, například v Mladé Boleslavi aj. Na vaší klinice probíhá i několik zajímavých studií v oblasti gustometrie, olfaktometrie a rinomanometrie. Co bylo podnětem k jejich zahájení a jaké jsou předběžné výsledky? Gustometrii provádíme galvanickou cestou, ti. elektrickou stimulací. Je obecně známo, že galvanická gustometrie je v podstatě na úrovni kvalitativní. Má-li někdo kvalitativní poruchu, bude mít i kvantitativní, kterou jsme schopni takto definovat. Na výzkumu spolupracujeme s 2. interní klinikou FNKV, kde se zaměřujeme na vyšetřování diabetiků a obézních pacientů. Jedná se o ověřování vědecké hypotézy, podle níž může primární porucha chuti ovlivnit zvýšenou konzumaci stravy bohaté na sacharidy a tuky. Otázkou zůstává, zda tato primární porucha chuťového orgánu nevede následně ke vzniku metabolických poruch. Snažíme se velmi pečlivě volit pacienty, takže spolupracujeme i s neurologickou klinikou, abychom vyloučili například nemocné s polyneuropatií, kde bývají přítomny různé senzorické deficity. Studie probíhá zatím pět let a zahrnuje několik desítek pacientů. Předběžné výsledky byly už publikovány v zahraničním tisku a naznačují, že porucha chuti u výše uvedených skupin nemocných je skutečně primární. Například u inzulin-dependentního DM je porucha chuti mnohem větší, než u 2. typu DM. Sumarizace celého výzkumu by měla být dokončena ještě v průběhu tohoto roku. V oblasti čichu používáme tzv. terčíkový olfaktogram se 4 kvalitami látek - indiferentní, voňavé, páchnoucí a ty, které dráždí trigeminus. Takto lze cíleně vyšetřit pravou a levou nosní dutinu. To má svůj význam např. u pacientů s polypy, ale vyšetření je požadováno i v rámci soudních posudků. Rinomanometrie dnes využívá digitálního přístroje ke zkoumání průchodnosti nosních dutin. Opět má význam u nazálních obstrukcí, zejména při polypech, ale i po různých traumatech apod. . Jaroslava Sladká |
