Dochází skutečně k „epidemii bolestí zad“?

Bolesti v bederní oblasti patří k hlavním příčinám pracovní neschopnosti dospělých osob v produktivním věku, u lidí do 45 let je to asi vůbec nejčastější příčina. Odhaduje se, že alespoň někdy v životě postihnou více než 80% lidí. Toto číslo asi bude vyšší, protože 74% dětí ve školním věku uvádí, že již měly bolesti zad.

Ve Velké Británii spočítali, že před rokem 1993 se během deseti let počet ambulantních pacientů, přicházejících k lékaři kvůli bolestem zad, zvýšil pětinásobně, a počet pro nemoc zameškaných dní, za které byly vyplaceny nemocenské dávky, dvakrát. Není ale jasné, zda jde skutečně o zvýšení počtu lidí postižených bolestmi zad, nebo o změnu chování lidí, kteří si častěji než dříve bolestí všímají a obracejí se s nimi k lékaři.

Výzkumní pracovníci Centra pro studium vlivů prostředí (University of Southampton) proto provedli jednoduchou studii, při které porovnali údaje ze dvou korespondenčních dotazníkových akcí, provedených s odstupem deseti let, v době 1987-8 a 1997-8. Dotazníky byly rozeslány pacientům náhodně vybraným z kartoték praktických lékařů v okolí Southamptonu (n=2596 a n=10 363), mužům i ženám ve věku od 20 do 59 let. Otázky byly zaměřeny k pracovním i jiným rizikům, souvisejícím s bolestmi zad, a ptaly se na bolesti v oblasti lumbální páteře, trvající alespoň 24 h.

V desetiletém období mezi oběma průzkumy se roční prevalence bolestí zad zvýšila z 36,4% na 49,1%. Každým rokem se tedy počet nemocných zvýšil o 12,7%. Tento trend platí pro muže i ženy všech věkových skupin (v rámci uvedeného věkového rozmezí) a neprojevují se v něm sociální ani místní rozdíly. Ale odpovědi na otázky, které se týkaly intenzity bolestí a souvisejících obtíží (např. schopnost navléci si ponožky nebo punčocháče), neukazovaly na žádné podstatné zhoršení syndromu bolesti zad, spíše naopak: častější jsou stížnosti na bolesti, které pacientovi způsobují jen mírné obtíže.

Porovnávané soubory byly poměrně velké, byla sledována a kvalifikovaně analyzována řada faktorů. Poznatky je proto možné hodnotit jako odpovídající realitě.

Na otázku příčin rychlého nárůstu případů bolestí zad ovšem poznatky studie přímo neodpovídají. Vzhledem k tomu, jak rychle se v posledních letech počet pacientů se stížnostmi na bolesti zad zvýšil a jak rovnoměrně tento jev postihuje muže i ženy různých věkových skupin, zaměstnání a sociálního postavení, autoři nepovažují za možné, že by šlo o důsledky změny některého faktoru prostředí (včetně profesního). Spíše se přiklánějí k názoru, že častější stížnosti na bolesti zad souvisejí s tím, že v posledních desetiletích došlo ke změně kulturního klimatu („cultural shift“) – bolesti zad jsou dnes společností více vnímány jako choroba, a i mírnější potíže jsou přijímány jako důvod pracovní neschopnosti. Což by ovšem ukazovalo, že úsilí o snížení zátěže, kterou tito nemocní znamenají pro zdravotnický systém a rozpočet, by se mělo zaměřit na širší spektrum otázek chování a názorů lidí, spíše než na úzký problém nevhodného zatěžování páteře.

Ačkoli sama studie byla v odborném tisku referována jen velmi stručně (zpráva popisného charakteru zabrala jen o něco málo více, než jednu stránku), vyvolala velmi živé komentáře. Základním důvodem, proč se mluví o epidemii bolestí zad, je stálý růst nemocenských dávek, počtu pacientů v ordinacích praktických lékařů i případů odchodu do invalidního důchodu, pozorovaný v řadě evropských i jiných zemí již od 50. let tohoto století. Proto někteří odborníci zastávají názor, že nejde ani tak o epidemii bolestí zad, jako o epidemii pracovních neschopností. A za hlavní důvod považují chování systémů zdravotního pojištění, které bolesti zad přijaly za důvod pracovní neschopnosti a vyplácejí příslušné dávky (což je dále agravováno rostoucí nezaměstnaností, nedostatkem obecně dostupných rehabilitačních zařízení aj.).

Argumenty, které podporují objektivitu epidemie, zdůrazňují sedavý způsob života většiny lidí, obecný nedostatek fyzické aktivity, monotónní práci, která lidem nepřináší uspokojení. Na druhé straně ovšem ubylo zaměstnání spojených se zvedáním těžkých břemen a podobnými úkony, zatěžujícími páteř: většinu takových prací dnes vykonávají různé mechanizmy. Takže vývoj zevních faktorů, které by mohly vysvětlit vyšší frekvenci syndromu bolesti zad, není jednosměrný.

Naproti tomu ale je řada argumentů i pro stanovisko, které preferují autoři uvedené studie. Ve Velké Británii jsou například ve stížnostech na bolesti zad a v četnosti návštěv lékaře obrovské rozdíly mezi různými etnickými skupinami. Takže intenzita, s jakou různé populační skupiny v jedné zemi vnímají potíže (bolesti zad) a jsou ochotny o nich mluvit, je velmi odlišná. Někteří sociologové upozorňují, že v posledních padesáti letech lidé začali bolest více vnímat a mnohem více o ní mluvit: to ale nevysvětluje, proč právě bolesti zad mají tak vysokou preferenci, a proč právě u nich je tak velká diskrepance mezi udáváním bolestí a objektivními nálezy změn na páteři. Autor jednoho komentáře ale připomíná, že nejde o nic nového: již v minulém století, po rozšíření železnice, začali lidé široce debatovat o „railway spine“, postižení páteře cestováním po železnici. Je docela dobře možné, že za dnešní „epidemii bolestí zad“ skutečně může především obecné prostředí ve společnosti s četnými zprávami o těchto bolestech, o jejich souvislosti s nezdravým způsobem života, o jejich invalidizujících následcích atd.

V každém případě je zřejmé, že lékař musí svou péči o pacienta rozšířit. Medicína tradičně přímočaře spojuje bolesti zad s poškozením lumbální páteře. Ale pokroky v neurofyziologii ukazují, že bolest může přetrvávat i bez souvislosti s poškozením, a že je pod silným vlivem kulturních tradic a víry. Problém je v tom, jak působit na tyto vlivy a změnit je, a přitom si udržet důvěru pacienta, který má bolesti.

Zvláštní komentář se soustřeďuje na bolesti zad jako na biologicko-psychologicko-sociální komplexní problém, v němž může psychologická stránka hrát rozhodující úlohu. Připomíná poznatky o bolestech zad jako výrazu různých poruch osobnosti, deprese nebo úzkosti. Ale domněnky, podle nichž jsou bolesti zad projevem hypochondrie nebo hysterie, se nepotvrdily. Zato byla získána řada dokladů o tom, jak bolesti zad souvisejí s pracovním stresem io tom, jak pocit uspokojení v práci přímo vede ke snížení frekvence epizod bolesti. Když byly psychologické vlivy porovnávány s objektivními nálezy (fyzikální klinické vyšetření, magnetická rezonance aj.), fyzikální podklady vzniku nebo ústupu bolesti nebyly nalezeny.

Je obtížné ovlivnit celý komplex psychologických a sociálních faktorů. Ale z poznatků o tom, že bolesti zad jako klinický syndrom nelze redukovat na patologii páteře, vyplývají některá praktická doporučení.

Lékaři, pacienti i zaměstnavatelé by měli vědět, že člověku s bolestmi zad nepřinese žádný užitek, když se uzná práce neschopným a doporučí se mu klid na lůžku. Pacient by naopak měl být veden k tomu, aby v co nejvyšší míře zachovával běžné denní aktivity, bez ohledu na to, že mu případně působí bolest. A k tomu, aby dále pracoval, případně se do práce co nejdříve (po ústupu největších bolestí) vrátil, i když ho záda stále ještě bolí. Čím déle pacient zůstane doma, tím větší je pravděpodobnost vzniku chronických bolestí a invalidity.

Důležité je pacientovi vysvětlit, že jeho potíže mají obecně dobrou prognózu, že nejhorší fáze epizody obvykle trvá jen krátce, a že stav se většinou zlepší během několika málo týdnů. Je třeba zabránit vzniku obav a dosáhnout toho, aby pacient pokračoval v denních činnostech. Vůbec je třeba mu vysvětlit, že základem léčebné strategie je jeho vlastní aktivita.

Pokud by bolesti neustoupily během 4-12 týdnů, je na místě nabídnout pacientovi aktivní rehabilitační program. Takový program musí odpovídat místním podmínkám (musí být snadno uskutečnitelný). U chronických případů pak rehabilitace obvykle vyžaduje multidisciplinární přístup.

S použitím článků v: The Lancet 355:1929, 3 June 2000 a Brit. Med. J. 320:1552 a 1577, 10 June 2000.