Medicína proti stárnutí

Lidé odedávna měli své velké touhy. Některé se podařilo uskutečnit, jiné zatím zůstávají jen v pohádkách. Například elixír věčného mládí nebo živá voda umožňující nesmrtelnost. Málokdo se dnes vážně snaží o fyzickou nesmrtelnost. Naproti tomu velmi mnoho lidí sice chce žít co nejdéle, ale nechtějí přitom zestárnout. Byli svědky stáří svých rodičů v době, pro kterou platila Emersonova definice stáří jako „řeky, do které se vlévají všechny choroby“. Sami chtějí dožít jinak, ve zdraví a v plné síle a svěžesti. A hledají rady a prostředky, jak toho dosáhnout.

A tak se začíná rozvíjet nový medicínský obor, který se úplně nekryje s pojmem geriatrie, a který je v angličtině označován jako anti-aging medicine, medicína proti stárnutí. Jeho náplní není léčba chorob, postihujících seniory, ale prevence stárnutí, zachování zdraví a dobré kondice.

Stejně jako v celé medicíně, i v rámci takové prevence stárnutí je doporučován zdravý životní styl, rozumná dieta, fyzická aktivita a podobně. Navíc – a do značné míry proti převažujícím názorům soudobé medicíny – je oblíbeným přístupem takové preventivní medicíny náhrada látek, jejichž tvorba v lidském organizmu s věkem klesá (hormony), a kompenzace některých „opotřebení“, především následků oxidačního stresu (antioxidanty).

Popsaný vývoj je zpravidla ilustrován tendencemi, které se nejintenzivněji projevují ve Spojených Státech. Především skutečností, že Američané v součsnosti vydávají 4 miliardy ročně za potravinové doplňky „pro zdraví“ – vitaminové, minerálové a bylinné přípravky. Přesto, že zatím nejsou žádné důkazy o tom, že kterýkoli z takových přípravků prodlužuje život a zlepšuje jeho kvalitu ve stáří: vliv na mortalitu, pokud by nějaký byl, se může projevit až za dvacet nebo třicet let.

V USA (ale nejen tam) se také stále více pacientů obrací ke svému lékaři o radu, jak předejít potížím stáří, a na jeho názor na ten který přípravek, dostupný na trhu – a zpravidla intenzivně propagovaný. S takovou situací se lékaři musejí vyrovnat. K tomu ovšem potřebují informace.

Redakce amerického časopisu Geriatrics proto uspořádala jednak kulatý stůl odborníků, jednak připravila rozhovor s dvěma známými americkými lékaři, kteří v posledních letech začali pěstovat „medicínu proti stárnutí“. Z obou diskusí jsme vybrali několik myšlenek (nejde o doslovné citáty – ty čtenář najde v původních pramenech, uvedených na konci článku).

Kulatý stůl odborníků: Každý lékař, který léčí staršího člověka pro artrózu, ischemickou chorobu, Alzheimerovu chorobu atd., vpodstatě provozuje „medicínu proti stárnutí“. Je ale třeba si ujasnit, o co jde. Zdravý člověk je na vrcholu svých sil ve svých 25 letech. Je odolný proti nemocem, má spoustu energie, je maximálně aktivní duševně i sexuálně. Má být naším cílem snažit se, aby se 65letý člověk znovu stal 25letým? Asi ne. Někteří lidé se na prevenci stárnutí dívají podobně, jako na svůj automobil: když mu dojde energie, stačí prostě dotankovat. Ale je možné považovat třeba estrogenovou hormonální substituci za snahu o obnovení mládí? Odstraňuje některé příznaky menopauzy, které ženu obtěžují, zlepšuje kvalitu jejího života, brání rozvoji osteoporózy atp., ale neučiní z pacientky pětadvacetiletou.

Lidé, kteří chtějí něco udělat proti stárnutí, se zpravidla na svého lékaře neobracejí se stížností na nějaké určité potíže nebo chorobu. A tak se může stát, že 65letý pacient přijde k lékaři, sdělí mu, že se cítí staře, protože už nemá tu paměť, energii a sexuální potenci, jakou míval. Lékař nenajde žádné orgánové onemocnění a napíše zprávu: pacient je zdráv. Ale pacient se zdráv necítí – a velmi pravděpodobně se obrátí ke komplementární resp. alternativní medicíně.

Jeden z amerických průzkumů zjistil, že zatímco v r. 1993 užívalo přípravky alternativní medicíny asi 33% dospělých občanů, v r. 1997 jich bylo již 40%. V geriatrické populaci v New Yorku užívá některý z prostředků alternativní medicíny 60% osob starších 65 let. Na rozdíl od mladších nemají až tak velký zájem o akupunkturu nebo chiropraxi, ale užívají daleko více bylinných přípravků a vitaminových doplňků. Velmi často je užíván vitamin E, gingko biloba a česnek. Zájem o prostředky vysloveně deklarované jako „léky proti stárnutí“ je podstatně menší – užívají je jen asi 4% této populace.

Jak hodnotit účinnost a bezpečnost některých často užívaných způsobů léčby.

Koncepce prevence stárnutí se od počátku zaměřovala především na hormony. Fyziologické hladiny estrogenu u žen, testosteronu u mužů a růstového hormonu u obou pohlaví se s věkem snižují. Když budou pomocí substituční léčby vráceny k „normálu“ (tj. k hodnotám charakteristickým pro mladý věk), bude efekt stejný jako při znovunaplnění nádrže automobilu?

Největší praktické zkušenosti jsou s estrogenovou substitucí. I když zdaleka ne všechny otázky HST jsou definitivně vyjasněny, vedle léčby následků menopauzy je jasným efektem zachování kostní hmoty a snížení rizika fraktur, které ženu vyššího věku vážně ohrožují. Stále znovu se nastoluje otázka rizika vzniku karcinomů při HST. Ale v praxi je možné použít některá vodítka. Když rodinná anamnéza ukáže, že v rodině nikdo nezemřel na karcinom, ale všichni umírají na kardiovaskulární choroby, pak obecná zkušenost jednoznačně ukazuje, že nasazení HST je indikováno.

Méně údajů je o významu progesteronu, ačkoli je také užíván již mnoho let. Nepochybná je užitečnost doplnění estrogenové substituce progesteronem u žen, u nichž je indikace k HST, a které mají zachovanou dělohu. Indikace k HST u postmenopauzálních žen jsou jasné a dávkování obou hormonů je standardní. Ve srovnáním s tím se o užitečnosti tzv. hormonů proti stárnutí (růstový hormon, testosteron, dehydroepiandrosteron – DHEA) ví daleko méně.

Růstový hormon (human growth hormon, hGH) byl původně registrován jako lék pro děti se zpomaleným růstem, a je dnes užíván u dospělých se sníženými hladinami hGH. Je ale třeba vědět, že se stářím klesá jeho produkce jen u některých lidí – asi 35% osob starších 65 let má hladinu normální, stejně jako hladinu testosteronu.

Testosteron byl syntetizován v třicátých letech, a ještě před tím byl k dispozici přírodní testosteron v extraktu z býčích varlat. Očekávalo se, že se stane elixírem mládí, a původní výzkum ho považoval především za prostředek k posílení tvorby svalů a zdroj energie. Ale po dalších 60 resp. 80 letech o něm stále víme málo. Kdyby měl skutečně významné účinky na proces stárnutí, musely by již být popsány.

Jisté je, že u muže kolem 20 nebo 30 let může testosteron zvýšit tvorbu svalů. Ale to se nedá přenášet na muže o padesát let starší. Když k lékaři přijde sedmdesátník a stěžuje si, že se svým tenisovým partnerem, kterého vždycky porážel, dnes po prvé prohrál, a to jenom proto, že jeho soupeř „byl celý olepený náplastmi s testosteronem“, řešením zřejmě není předepsat mu hormon.

Vedle hormonů patří k módním lékům proti stárnutí antioxidační látky, včetně vitaminu E a C a beta-karotenu. Jeden z přítomných odborníků projevil jednoznačný názor: nejlepším zdrojem antioxidantů je vyvážená dieta, zatímco za většinu vitaminových doplňků lidé zbytečně vyhazují peníze. Ale např. o příznivém působení E vitaminu je stále více zpráv (konzumace velkých dávek oddaluje ústavní péči u pacientů s Alzheimerovou chorobou a snižuje riziko ICHS) a americký National Institute on Aging organizuje velkou studii o významu vit. E v prevenci Alzheimerovy choroby a poruch paměti. Obava je z poruchy srážlivosti krve – ale přesně to je důvod, proč starší lidé dlouhodobě preventivně užívají aspirin. Význam vitaminu E z hlediska prevence stárnutí asi není příliš velký, ale na druhé straně, velké není ani riziko. Pro starší pacienty s aterosklerózou může být přínosem.

Vitamin C je některými lékaři doporučován jako prostředek k posílení imunity, ale užívání megadávek je zřejmě zbytečné, a jejich náhlé vysazení může mít nepříznivé důsledky.

Beta-karoten ztratil hodně na své reputaci po studii, která neprokázla žádný ochranný vliv na vznika karcinomu plic u kuřáků, spíše zvýšení rizika. Snad má význam v prevenci katarakty, i když příliš pevné důkazy nejsou.

Pokud jde o vitaminy obecně, žádné velké riziko není spojeno s užíváním vitaminů rozpustných ve vodě, protože jejich nadbytek ledviny vyloučí. Rizikovější je užívání velkých dávek vitaminů rozpustných v tucích, A, D a K.

Většina starších lidí má sníženou hladinu vitaminu D (zejména lidí žijících v různých pečovatelských zařízeních), takže suplementace je z hlediska zdraví jejich kostí užitečná. Složitější může být rozhodování o suplementaci kalciem. Problém mnoha starých lidí není v nedostatku vápníku v potravě, ale v nedostatku kostní hmoty, schopné vápník využít.

Samostatnou otázkou je, že o většině přípravků, které si lidé kupují „proti stárnutí“, není dost seriózních informací. A navíc, lékaři často ani nevědí, že takový přípravek je na trhu, a dovídají se o něm až od pacienta. Toho primárně nezajímá, že není dost informací o účinnosti nebo bezpečnosti. Jeho hlavním zájmem je uchovat si potenci, energii a paměť, rizika léčby nejsou nejdůležitější. Je stále více pacientů, pro které se obavy ze stárnutí soustřeďují k otázce poruch paměti a ztráty duševních schopností. „Nemám strach ze smrti, ale z demence“, říkají. Proto jsou tak přitažlivé nejrůznější přípravky, které údajně posilují paměť a zvyšují duševní výkonnost.

Lékař se proto musí snažit zjistit, na čem pacientovi nejvíce záleží a prodiskutovat s ním různé možnosti prevence a léčby a jejich potenciální rizika. Jasné je, že žádný univerzální lék proti stárnutí neexistuje. Je ale několik skupin faktorů, které je možné ovlivnit, resp. několik cest, kterých je možné využít. Za prvé, zdravý životní styl (správná výživa, fyzická aktivita, nekouření, přiměřená konzumace alkoholu). Za druhé, je třeba maximálně využívat nefarmakologických přístupů. Za třetí, významnou úlohu hrají sociální vazby a přátelé. Za čtvrté, je třeba udržet si smysl pro životní cíl.

Protiváhou této v podstatě kritické diskusi je rozhovor šéfredaktorky časopisu Geriatrics s dvěma americkými lékaři, kteří provozují praxi „medicíny proti stárnutí“.

Dr. Raffaele a dr. Livesey v roce 1997 odešli ze svých míst na klinice v americkém Manchestru, založili Anti-Aging Medicine Association of Manhattan a ve své ordinaci provádějí individuální preventivní léčbu relativně zdravých osob střední a starší generace. Některé jejich přístupy, jako např. dietní poradenství, suplementace vitaminy nebo cvičení pro zdraví, se neliší od obvyklé medicíny. Jiné, především velký důraz na hormonální substituci, jsou většinou lékařů považovány za postupy s neprokázanou účinností a neznámými dlouhodobými důsledky.

Dr. Raffaele a dr. Livesey o svém oboru říkají asi toto: Začali jsme se věnovat medicíně proti stárnutí, když jsme viděli, kolik pacientů je v otázkách prevence stárnutí nespokojeno s tradičním vnitřním lékařstvím. Domnívali jsme se, že většina našich pacientů budou lidé v důchodovém věku. Není tomu tak. Vyhledávají nás nejvíce lidé ve věku mezi 40-50 lety, kteří si chtěji co nejdéle zachovat dobré zdraví a předejít potížím stárnutí. Většinou si uvědomují, že začínají stagnovat v zaměstnání, nebo „ztrácejí energii“, nebo klesá jejich sexuální aktivita. Cítí, že začínají stárnout, protože jejich výkonnost už není taková, jako před deseti lety. Očekávali jsme také, že bude převaha žen. Ve skutečnosti je to 50:50.

Pojem „medicína proti stárnutí“ není dobrý, ale je obecně srozumitelný, proto ho používáme. Vpodstatě ale jde o evoluční medicínu, která se zabývá změnami v lidském organizmu v průběhu života.

Někteří geriatři se snaží, aby pacienti lépe chápali důvody poklesu funkcí organizmu a zvýšeného rizika nemocí, a naučili se s tím žít. Ale pacienti chtějí něco jiného. Říkají „mně je jedno, že stárnu, ale upevněte mi moje oční víčka, páteř, srdce...“. To je naším cílem.

Říká se, že bránit stárnutí je proti Matce Přírodě. Ale program lidského života, daný Matkou Přírodou, končí po dosažení vrcholu reprodukčního věku. Pak začíná prostor pro výzkum stárnutí i pro aktivní zásahy proti stárnutí.

Zpočátku většina našich pacientů přicházela neinformovaná. To se rychle změnilo. Dnes jich většina přichází s dobrými znalostmi otázek zdraví a nemocí. Drží dietu a cvičí, čtou zdravotnické časopisy, mnozí prodělali různé zákroky kosmetické chirurgie. Vědí, že neexistují dlouhodobé studie, které by jednoznačně prokázaly účinnost naší léčby. Ale chtějí vědět, jaké jsou možnosti a rizika, aby se mohli sami rozhodnout podle svého osobního hodnotového systému. Chtějí léčbu, která je k dispozici dnes, protože za dvacet let pro ně bude pozdě. Většina našich pacientů také patří k lidem, kterým se v životě všechno dařilo a byli celkově velmi úspěšní.

Ve své praxi jsme se rozhodli odmítnout spolupráci se všemi zdravotními pojišťovnami, protože nejsou schopné ocenit lékařův intelektuální přínos k léčbě. Konec konců, každý člověk sám rozhoduje, za co vydá svoje peníze. To platí i pro naše pacienty. Běžná péče u nás je měsíčně stojí 150-300 USD. Nejdražší je léčba růstovým hormonem. Na tu musejí každý měsíc přidat dalších 800 USD.

Někteří lékaři se domnívají, že naši pacienti nejsou o navrhované léčbě dost informováni. Ale my se každému pacientovi při vstupní prohlídce věnujeme 90 minut, někdy i dvě hodiny – ne 15 minut, jako většina praktických lékařů. Informovaný souhlas našich pacientů s léčbou je proto daleko kvalifikovanější, než u většiny pacientů zařazovaných do některé klinické studie třeba s antihypertenzivem.

Pacient, který k nám přijde, projde kompletní prohlídkou jako u každého internisty. My se ale nezaměřujeme na specifický orgán. Laboratorně vyšetřujeme krev a moč. Zajímají nás především některé endokrinologické parametry. Měříme hladinu inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1), která umožní udělat si obraz o sekreci růstového hormonu (měřit přímo hladinu hGH není praktické, protože je vylučován nárazovitě několikrát za den). Měříme také volný a vázaný testosteron, estron a estradiol, progesteron a DHEA. Dále sledujeme hladinu homocysteinu, inzulinu nalačno, ferritinu, C-reaktivního proteinu a lipidů, hemoglobinu A1c, antioxidantů. Posíláme pacienty na vyšetření kostní denzity a podílu tuku v organizmu.

Jde nám o zjištění celkového hormonálního stavu a poměru mezi antioxidanty a mírou oxidačního stresu. U většiny pacientů je pak prvním krokem substituce nedostatkového hormonu. Druhým stupněm může být doplnění léčby podáváním růstového hormonu, třetím přístupem je konzultace týkající se diety a cvičení. Pacienta pak sledujeme a zjišťujeme, zda dochází k zlepšení stavu, případně k vedlejším účinkům léčby. Téměř žádný z našich pacientů léčbu nepřerušil. A na druhé straně, mnozí se cítí tak zlepšeni, že dali výpověď z již neperspektivního a našli si nové zaměstnání, jiní v důchodovém věku začali znovu podnikat.

Pokud u pacienta zjistíme některou specifickou chorobu, předáme ho do péče specialistovi. Sami se léčbou chorob nezabýváme.

Specifičností našeho postupu je aplikace růstového hormonu. Vycházíme ze skutečnosti, že po 20. roce života hladina hGH v průměru každým rokem klesá asi o 7%, a hladina IGF-1 asi o 15% za deset let. Ale individuální variabilita je velká, takže o výběru jednotlivého pacienta rozhodují zjištěné hodnoty, a samozřejmě jeho souhlas. Vycházíme z filozofie, že účinná léčba má obnovit hodnoty hGH, fyziologické v mladém věku (tj. optimální). Vedlejších účinků, často popisovaných v literatuře, se neobáváme. K těm dochází po léčbě velkými dávkami, používanými u dětí s vrozeným defektem tvorby hGH. Sami používáme menší dávky a nepříznivé následky jsme neviděli. hGH je podáván subkutánně, pacienti si ho aplikují sami. Když se léčba přeruší, pozitivní efekt se vytrácí, ale žádné negativní důsledky vysazení nemá.

Obnovení optimální hladiny hGH mj. vede u pacientů s dyslipidémiemi k normalizaci plazmatických hladin lipidů, k poklesu LDL a vzestupu HDL cholesterolu (bez změněné diety), k úpravě metabolického syndromu (inzulinová rezistence, hypertenze), mizí tuk z abdominální oblasti a rostou svaly atd. Fyzická i duševní kondice léčených pacientů se zřetelně zlepšuje.

Domníváme se, že praktický lékař pacientovi, který má obavu ze stárnutí, nepomůže – nemá dost znalostí evoluční medicíny, endokrinologie apod. Samozřejmě, kterýkoli lékař může nabídnout pacientovi 400 nebo 600 IU vitaminu E a 1500 IU vitaminu C, ale většina lékařů by asi váhala s hormonální substituční léčbou, protože ta problematika jim není blízká.

„Medicínu proti stárnutí“ zatím mimo nás na plný úvazek praktikuje jen asi tucet dalších lékařů, ale mnoho dalších ji začíná zařazovat do své činnosti, protože jejich pacienti to vyžadují. Jen jako poznámka na okraj: mnoho našich pacientů jsou povoláním lékaři.

S použitím článků v časopisu Geriatrics 55, No 6:36 (June 2000), 55, No7:48 (July 2000) a 55, No 8:37 (August 2000).