Stenóza aorty: kdy nejlépe přistoupit k náhradě aortální chlopně?

NEJM, 31. 8. 00 – Otázkou, kdy je nejlépe přistoupit k náhradě aortální chlopně u pacienta, postiženého stenózou aorty, se zabývala studie rakouského týmu dr. Rosenheka z kardiologické kliniky Všeobecné nemocnice ve Vídni.

V posledních 15 letech došlo díky echokardiografii k výraznému pokroku v poznání procesu stenózy aortální chlopně. Příčinou stenózy je buď revmatická choroba nebo – v Evropě a Spojených Státech nejčastěji – kalcifikace chlopně. Dnes je již známo, že stenóza není prostým degenerativním procesem, souvisejícím se stářím osoby, ale aktivně se vyvíjejícím onemocněním. V ranných stádiích se projevuje ložiskovými lézemi na aortální straně chlopně, které charakterizuje ztluštění subendotelu s okrajovou fibrózou. Léze obsahují LDL cholesterol, lipoprotein a, makrofágy a T lymfocyty. Mikroskopické kalcifikace vznikají v místech nahromadění Lp(a). Některé makrofágy v lézích tvoří protein osteopontin, který je modulátorem tkáňové kalcifikace.

Echokardiografické změny, ukazující na ztluštění chlopně, jsou nalézány asi u 25% osob starších 65 let. Asi u 1-2% z nich nemoc progreduje, zvyšuje se kalcifikace a fibrotizace a dochází k obstrukci průtoku krve, což vede ke kompenzační hypertrofii myokardu. U většiny takových pacientů je třeba přistoupit k náhradě chlopně.

Vývoj choroby můžeme nejsnáze zjistit pomocí dvou ukazatelů:

Měření rychlosti průtoku krve aortální chlopní: u normálního srdce je rychlost průtoku zhruba 1m/s, lehká stenóza ji zvýší zhruba na 2,5-2,9 m/s, střední na 3,0-4,0 m/s. Hodnoty nad 4 m/s už signalizují těžkou stenózu. U běžně se vyvíjející stenózy dochází ke zvyšování rychlosti průtoku zhruba o 0,3 m/s/rok.
Měření průtočné plochy chlopně: U normální chlopně a lehké stenózy je 1,5 cm2, u střední se snižuje na 1,5-1 cm2, u střední je menší než 1 cm2. Průměrné zmenšování otvoru je u běžně probíhajících stenóz o zhruba 0,1 cm2/rok.

Z klinického hlediska lze říci, že pokud lze stenózu klasifikovat ještě jako asymptomatickou, je míra rizika úmrtí či komplikací malá, naopak v případě rozvoje symptomů je prognóza velmi špatná, s dvouletou mírou přežívání nižší než 50%.

Z těchto poznatků vycházel i výzkum vídeňských kardiologů. Do studie zahrnuli 128 pacientů s asymptomatickou těžkou stenózou aortální chlopně, diagnostikovanou v roce 1994. Skupina 59 žen a 69 mužů v průměrném věku 60 let (±18 let) byla sledována do roku 1998. Kritériem bylo buď úmrtí (8 pacientů) nebo nutnost provést výměnu chlopně. K tomu došlo v 1. roce u 67%, ve druhém u 56% a u 33% do 4 let.

Analýza ukázala, že nejvýznamnějším předpovědním ukazatelem vývoje stenózy byla míra kalcifikace chlopně. Další uvažované faktory (věk, pohlaví, hypertenze, ateroskleróza, diabetes či hypercholesterolémie) podstatnou předpovědní hodnotu neměly.

Přestože je zatím zhusta zastáván názor, že k operativní náhradě chlopně je dobře přistoupit ihned po zjištění stenózy, výsledky studie tento názor nepotvrzují. Vídeňská studie ukázala, že je možné bez velkého rizika operaci odsunout až do doby, kdy se projeví klinické příznaky.

Průběh choroby je však velmi variabilní. Nález střední nebo těžké kalcifikace chlopně spolu se zvyšováním rychlosti průtoku ukazuje na špatnou prognózu. U takových pacientů by se na rozvoj klinických příznaků čekat nemělo. Další výjimku z uvedeného doporučení tvoří specifické skupiny pacientů, např. lidé, pro které je lékařská péče těžko dostupná (život v odlehlé oblasti, dlouhé čekací doby na operaci apod.) nebo ti, u kterých je důvodný předpoklad vývoje symptomů do 1 roku.

Z klinického hlediska lze upozornit na dva důležité kroky v rozhodování o nutnosti operace:

Vzhledem k tomu, že příznaky stenózy nejsou zdaleka natolik výrazné, jako u jiných srdečních onemocnění (angina pectoris, infarkt, srdeční synkopy aj.), nespoléhejte na poslech. Rozhodujícím vyšetřením by měla být vždy echokardiografie. V případě pozitivního obrazu lze diagnózu blíže upřesnit stanovením průtoku a jeho změnou.
Velmi důležité je informovat pacienta. Měl by vědět, že u této pomalu se rozvíjejí choroby je třeba bedlivě sledovat zdánlivě nepodstatné příznaky, jakými je například zvýšená únavnost, příznaky jako u chřipky či „pocit stárnutí“. Právě ty totiž mohou být přesně tím výstražným signálem, který oznamuje, že nastal čas přistoupit k operaci.

Závěrečné doporučení, jímž ke studii přispěla autorka komentáře dr.Catherine M. Otto z University of Washington, zní: „Listen to the patient, look the valve.“ Tedy – „poslouchejte pacienta a sledujte chlopeň“.

shp.

Na podkladě textů v NEJM z 31. 8. 2000 na www.nejm.org.
Bližší info: helmut.baumgartner@akh-wien.ac.at