Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 8/2000

Odborné aktuality

Medicína proti stárnutí
Mateřské dilema- kariéra či zdraví dítěte?
Hladina lipidů a duševní výkonnost
Kontraceptiva třetí generace- opatrnost je stále oprávněná
Vertebroplastika- Nová naděje (nejen) pro starší pacienty, trpící osteoporózou?

Farmakoterapie / Farmacie

Vzácné, ale významné nežádoucí účinky léčiv
Antioxidanty a ochrana buněk- minisympozium o selenu

Onkologie

Úspěch genové terapie nádorů

Kardiovaskulární choroby

Hypertenze na prahu 21. století
Význam rozpoznání a léčení zvýšeného systolického tlaku
Jak vybrat nejvhodnější lék při hypertenzi
Zánět a ischemická choroba srdeční
Prognostický význam hodnot triglyceridů je sporný
Stenóza aorty- kdy nejlépe přistoupit k náhradě aortální chlopně?
Trendy incidence ichemické choroby srdeční u žen

Věda pro praxi

Zpomalené myšlení ve stáří- nejen Alzheimerova choroba
Inkontinence moči ve stáří
Benigní hyperplázie prostaty- strategie léčby
Oxid dusnatý a benigní hyperplazie prostaty
Prevence a léčba infekcí močových cest
Svalová bolest – problémy racionální preskripce myorelaxancií
Je čas připravit se na chřipkovou sezónu
Nová smrtící virová infekce v USA
Dětské infekce jako prevence astmatu
Nové možnosti přístupů k refrakčním vadám
Kožní banka – pracoviště „šité na kůži“...
Stáří a zažívací trakt
Doporučují lékaři kvalifikovaně dietní vlákniny?
Autoimunitní diabetes- neúspěšný pokus o navození tolerance

Systémová enzymoterapie

Systémová enzymoterapie zánětlivých onemocnění pohybového aparátu
Komplexní ekonomické hodnocení preparátů pro systémovou enzymoterapii u degenerativních onemocnění pohybového systému

Zprávy

Projekt „Volná cesta“ – účinná pomoc Svazu paraplegiků
Den otevřených dveří v akciové společnosti Léčiva
Jak byla eradikována asymptomatická rakovina prostaty
Účinnost třezalkového extraktu v léčbě deprese- nová studie

www servis

Kouření a vitamín C...
Znečištění a drogy...
VEGF a hypertenze...
Antioxidanty...
Nové antibiotikum?
Parkinsonova choroba...
Parkinsonova choroba (2)
Transplantace neuronů...
Česnek a KVCh...
PADAM...
Endarterektomie...
Lobektomie...
Dětská urologie...(1)
Dětská urologie...(2)
JIP – nedostatek personálu?
Ortopedie...
Otitis Media...
Schizofrenie...
Diabetes...
Ca. ledvin...
Ca. prostaty...
Osteoartritida...
Osteoporóza...
Sympatomimetika...

Inzerce

Řádková inzerce
SPI Cardura XL

l_med.gif (3046 bytes)

KARDIOVASKULÁRNÍ CHOROBY / 30. 9. 2000 / STRANA 8 / MEDICÍNA 8 / VII

Stenóza aorty: kdy nejlépe přistoupit k náhradě aortální chlopně?

NEJM, 31. 8. 00 – Otázkou, kdy je nejlépe přistoupit k náhradě aortální chlopně u pacienta, postiženého stenózou aorty, se zabývala studie rakouského týmu dr. Rosenheka z kardiologické kliniky Všeobecné nemocnice ve Vídni.

V posledních 15 letech došlo díky echokardiografii k výraznému pokroku v poznání procesu stenózy aortální chlopně. Příčinou stenózy je buď revmatická choroba nebo – v Evropě a Spojených Státech nejčastěji – kalcifikace chlopně. Dnes je již známo, že stenóza není prostým degenerativním procesem, souvisejícím se stářím osoby, ale aktivně se vyvíjejícím onemocněním. V ranných stádiích se projevuje ložiskovými lézemi na aortální straně chlopně, které charakterizuje ztluštění subendotelu s okrajovou fibrózou. Léze obsahují LDL cholesterol, lipoprotein a, makrofágy a T lymfocyty. Mikroskopické kalcifikace vznikají v místech nahromadění Lp(a). Některé makrofágy v lézích tvoří protein osteopontin, který je modulátorem tkáňové kalcifikace.

Echokardiografické změny, ukazující na ztluštění chlopně, jsou nalézány asi u 25% osob starších 65 let. Asi u 1-2% z nich nemoc progreduje, zvyšuje se kalcifikace a fibrotizace a dochází k obstrukci průtoku krve, což vede ke kompenzační hypertrofii myokardu. U většiny takových pacientů je třeba přistoupit k náhradě chlopně.

Vývoj choroby můžeme nejsnáze zjistit pomocí dvou ukazatelů:

  1. Měření rychlosti průtoku krve aortální chlopní: u normálního srdce je rychlost průtoku zhruba 1m/s, lehká stenóza ji zvýší zhruba na 2,5-2,9 m/s, střední na 3,0-4,0 m/s. Hodnoty nad 4 m/s už signalizují těžkou stenózu. U běžně se vyvíjející stenózy dochází ke zvyšování rychlosti průtoku zhruba o 0,3 m/s/rok.
  2. Měření průtočné plochy chlopně: U normální chlopně a lehké stenózy je 1,5 cm2, u střední se snižuje na 1,5-1 cm2, u střední je menší než 1 cm2. Průměrné zmenšování otvoru je u běžně probíhajících stenóz o zhruba 0,1 cm2/rok.

Z klinického hlediska lze říci, že pokud lze stenózu klasifikovat ještě jako asymptomatickou, je míra rizika úmrtí či komplikací malá, naopak v případě rozvoje symptomů je prognóza velmi špatná, s dvouletou mírou přežívání nižší než 50%.

Z těchto poznatků vycházel i výzkum vídeňských kardiologů. Do studie zahrnuli 128 pacientů s asymptomatickou těžkou stenózou aortální chlopně, diagnostikovanou v roce 1994. Skupina 59 žen a 69 mužů v průměrném věku 60 let (±18 let) byla sledována do roku 1998. Kritériem bylo buď úmrtí (8 pacientů) nebo nutnost provést výměnu chlopně. K tomu došlo v 1. roce u 67%, ve druhém u 56% a u 33% do 4 let.

Analýza ukázala, že nejvýznamnějším předpovědním ukazatelem vývoje stenózy byla míra kalcifikace chlopně. Další uvažované faktory (věk, pohlaví, hypertenze, ateroskleróza, diabetes či hypercholesterolémie) podstatnou předpovědní hodnotu neměly.

Přestože je zatím zhusta zastáván názor, že k operativní náhradě chlopně je dobře přistoupit ihned po zjištění stenózy, výsledky studie tento názor nepotvrzují. Vídeňská studie ukázala, že je možné bez velkého rizika operaci odsunout až do doby, kdy se projeví klinické příznaky.

Průběh choroby je však velmi variabilní. Nález střední nebo těžké kalcifikace chlopně spolu se zvyšováním rychlosti průtoku ukazuje na špatnou prognózu. U takových pacientů by se na rozvoj klinických příznaků čekat nemělo. Další výjimku z uvedeného doporučení tvoří specifické skupiny pacientů, např. lidé, pro které je lékařská péče těžko dostupná (život v odlehlé oblasti, dlouhé čekací doby na operaci apod.) nebo ti, u kterých je důvodný předpoklad vývoje symptomů do 1 roku.

Z klinického hlediska lze upozornit na dva důležité kroky v rozhodování o nutnosti operace:

  1. Vzhledem k tomu, že příznaky stenózy nejsou zdaleka natolik výrazné, jako u jiných srdečních onemocnění (angina pectoris, infarkt, srdeční synkopy aj.), nespoléhejte na poslech. Rozhodujícím vyšetřením by měla být vždy echokardiografie. V případě pozitivního obrazu lze diagnózu blíže upřesnit stanovením průtoku a jeho změnou.
  2. Velmi důležité je informovat pacienta. Měl by vědět, že u této pomalu se rozvíjejí choroby je třeba bedlivě sledovat zdánlivě nepodstatné příznaky, jakými je například zvýšená únavnost, příznaky jako u chřipky či „pocit stárnutí“. Právě ty totiž mohou být přesně tím výstražným signálem, který oznamuje, že nastal čas přistoupit k operaci.

Závěrečné doporučení, jímž ke studii přispěla autorka komentáře dr.Catherine M. Otto z University of Washington, zní: „Listen to the patient, look the valve.“ Tedy – „poslouchejte pacienta a sledujte chlopeň“.

shp.

Na podkladě textů v NEJM z 31. 8. 2000 na www.nejm.org.
Bližší info: helmut.baumgartner@akh-wien.ac.at