Spánková medicína v Čechách a ve světě

Epidemiologie poruch spánku – Praktická spánková medicína v ČR – Evropská společnost pro výzkum spánku (European Sleep Research Society – ESRS) zasedala po patnácté – Cena Sleep Science Award 2000 udělena prvnímu Evropanovi, české lékařce prof. Soně Nevšímalové – Praha uspěla v kandidatuře na konání XVII. kongresu ESRS. Potřeba specializované péče v oblasti spánkové medicíny narůstá v posledních letech zejména ve vyspělých zemích. Odráží tak nepochybně civilizační procesy, jejichž důsledkem jsou onemocnění, typická pro industrializovaný svět. Epidemiologická šetření, prováděná v USA a některých západoevropských zemích, se ve svých výsledcích příliš neliší. Na jejich základě lze zobecnit, že zkušenost se závažnou epizodou spánkové poruchy má asi 30 % populace všech vyspělých zemí. Vedle ovlivnění kvality života nelze pominout ani negativní sociální dopad těchto obtíží (nadměrná spavost či poruchy bdělosti vedou ve statistikách jako příčiny dopravních nehod, působí i řadu úrazů).

V našich podmínkách se praktická medicína poruch spánku začala rozvíjet s jistým zpožděním. I když právě z bývalého Československa pocházejí světově uznávané objevitelské práce (zvl. z oblasti narkolepsie a idiopatické hypersomnie) doc. MUDr. Bedřicha Rotha, DrSc. Teprve v roce 1999 byla založena Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (zatím bez opory členství v ČLS JEP), která už během tohoto krátkého období uspořádala dva republikové sjezdy s mezinárodní účastí. Dalším z důležitých kroků bylo i letošní zorganizování prvního postgraduálního kurzu lékařů – Diagnostika a léčba poruch spánku, který proběhl začátkem tohoto měsíce v lázních Velké Losiny, za podpory farmaceutické společnosti Synthélabo. Iniciátorem a pořadatelem kurzu bylo Centrum pro poruchy spánku a bdění Neurologické kliniky 1. LF UK. To také zatím v rámci ČR pokrývá největší spektrum v léčbě spánkových poruch. Další je v Brně-Bohunicích, pět pracovišť se zabývá výhradně syndromem spánkové apnoe a ve Výzkumném ústavu psychiatrickém v Praze-Bohnicích je léčba orientována na spánkové poruchy psychického charakteru.

Přes zatím početně skromné zastoupení ČR v ESRS se už třem z pěti zůčastněných odborníků dostalo prestižního ocenění – prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc. byla navržena do funkce předsedkyně rady ESRS, doc. MUDr. Karel Šonka, CSc. je jedním ze zástupců ESRS při Světové federaci spánkových společností a PhDr. Jaroslava Dittrichová je členkou redakční rady uznávaného časopisu Journal of Sleep Research, který ESRS vydává. Kongresy společnosti se pořádají s dvouletou periodicitou, letos v září byl místem konání Istanbul. Zde byla rovněž přijata kandidatura Prahy na konání v pořadí XVII.kongresu ESRS, který se uskuteční v roce 2 004.

ESRS, založená před třiceti lety, dnes sdružuje 960 klinických specialistů a výzkumných pracovníků v oboru spánku a jeho poruch. Společnost vydává časopis Journal of Sleep Research a jednou za dva roky pořádá kongres. Jejím současným presidentem je prof. Irene Tobler z Curychu, specialistka v oblasti fyziologie spánku a genetického řízení spánku a bdění.

Úroveň české spánkové medicíny byla v letošním roce významně oceněna i v zámoří. Prof. Soňa Nevšímalová obdržela od American Academy of Neurology cenu Sleep Science Award 2 000, která je udělována za nejlepší práci roku v oblasti spánkové medicíny.

Požádali jsme proto čerstvou držitelku ceny Sleep Science Award, která se současně aktivně účastnila i letošního kongresu ESRS, o krátký přehled nejzajímavějších témat a také zhodnocení práce tohoto specializovaného oboru v našich podmínkách.

Jakému tématu byla věnována oceněná práce?

Jednalo se v podstatě o výsledek společných grantových projektů UK a Stanfordské univerzity, s níž naše klinika spolupracuje už více než osm let. Oba byly na podobné téma, tj. výzkum genetiky u narkolepsie.

Vyšli jsme nejprve z opětovného prověřování registru pacientů s narkolepsií v ČR a zaměřili jsme se přitom na vyhledávání rodin s více jedinci, trpícími identickým postižením. Další část byla věnována korelaci určitých klinických nálezů a výsledků pomocných vyšetření včetně imunogenetických nálezů u dětských a dospělých pacientů s narkolepsií. Oceněná práce se týkala dětských pacientů. V průběhu zhruba 20 let se podařilo shromáždit skupinu 19 dětí, u nichž jsem srovnávala klinický obraz s výsledky polysomnografických vyšetření. Z této skupiny se vymykal chlapec (sledován šestnáct let), který byl ve dvou letech vyšetřován pro stavy náhlých pádů a považován nejprve za epileptika. Podařilo se nám zjistit správnou diagnózu – narkolepsie-kataplexie. Je to na světě nejmladší dítě s těmito projevy, které se u něho objevily už v kojeneckém věku (kolem šesti měsíců). Onemocnění se tedy manifestovalo velmi časně a frekvence kataplektických záchvatů byla také neobvykle vysoká (desítky během dne).

Asi před rokem se podařilo dvěma nezávislým skupinám v USA na zvířecích modelech prokázat, že podkladem narkolepsie je zde porucha určitého neurotransmiteru, který byl jednou skupinou (u pokusných psů) označen jako hypocretin, druhou (u myší) jako orexin. Jde tedy o různé názvy identického bílkovinného produktu. Při genovém vyšetření zmíněného chlapce jsme našli stejnou genovou mutaci (Hertr lokus). To je místo, kde je hypocretin (orexin) vytvářen. Zde také došlo k mutační záměně argininu za leucin, tj. vytvořila se změněná bílkovina. Potvrdilo se, že chlapci uvedený neurotransmiter zcela chybí v mozkomíšním moku. U žádného z jiných dosud sledovaných pacientů s narkolepsií nebyl zjištěn tento genový deficit, ale téměř v 90 % případů chyběl hypocretin v mozkomíšním moku. Tzn., že etiologie onemocnění je různá. U naprosté většiny nemocných zřejmě dojde v průběhu života k patologické degradaci tohoto neurotransmiteru a tedy jeho vymizení, nebo je porucha na úrovni jeho receptorů.

V letošním zářiovém čísle časopisu Nature Medicine vyšla naše společná práce, která se týká jednak zmiňovaného chlapce s kongenitální mutací, ale je zde i velmi důležitá část, týkající se dospělých pacientů s narkolepsií, kteří zemřeli. U žádného z nich totiž nebyla nalezena ani stopa hypocretinu v žádné z vyšetřovaných tkáni CNS.

Víme také, že hypocretin je nejčastěji hromaděn v laterárních částech hypotalamu a účastní se nejen regulace spánku, ale i energetického metabolismu a jde tedy o oblast, související mj. s chutí k jídlu. To se také potvrdilo u našeho chlapce, který trpěl od svých pěti let silnou bulimií, převážně vázanou na noc.

Lze očekávat v blízké budoucnosti využití těchto zjištění v klinice?

Je to první krok, který ukazuje na důležitost hypocretinu v regulaci spánku. Jde tedy nejen o narkolepsii, ale i jiná onemocnění. Otevírá se i zcela nová možnost léčby těchto onemocnění. Dosud se podávala jen centrální stimulancia pro potlačení spavosti a stavy kataplexie byly většinou regulovány antidepresivy. Rozhodně tedy nejde o léčbu kauzální. Nová zjištění tak jsou nepochybně výzvou pro farmaceutický průmysl k vývoji léku úplně jiného charakteru. Účinný lék by znamenal skutečnou pomoc pro pacienty s narkolepsií, neboť – podle našich sociologických výzkumů – 40 % z nich dospělo k nějaké formě invalidního důchodu. Existují dokonce interkontinentální studie, které porovnávají výsledný dopad onemocnění epilepsií a narkolepsií. Narkolepsie v těchto srovnáních dopadla hůře, tj. vliv na kvalitu života takto nemocných lidí rozhodně nelze podceňovat.

Přejděme k hlavním tématům evropské konference. Čemu byla v Istanbulu věnována největší pozornost?

Z oblasti genetiky, která zasahuje do všech struktur spánku, jsou to zejména otázky cirkadiánní rytmicity, která je zatím nejvíce prostudovanou částí. Na úrovni experimentální je to průkaz celé řady genů, které se uplatňují v regulaci těchto rytmů a v humánní medicíně jsou popsány rodové dispozice, ovlivňující výrazně, někdy až patologicky inklinaci k předčasnému nebo naopak pozdnímu usínání a probouzení.

Velice zajímavou, ale zatím méně propracovanou oblastí, je parasomnie. To se týká opět velké skupiny převážně dětských poruch – noční děs, noční můra, náměsíčnost, jactatio capitis, bruxismus, spánková obrna aj. Bylo například prokázáno, že u dětí, jejichž rodič trpěl touto poruchou, je až 40% pravděpodobnost stejného onemocnění. Pokud oba rodiče v dětství trpěli například somnambulismem, zvyšuje se pravděpodobnost dědičné zátěže až na 70%.

Řada sympózií byla věnována poruchám spánku charakteru nespavosti, nebo jako průvodního jevu neurologických onemocnění dětského i dospělého věku. Samostatným oddílem jsou i poruchy spánku u nervosvalových onemocnění.

Nejednoznačný je například vliv deprese. Vedle insomnie, která je považována za průvodní jev deprese (kratší latence REM spánku), je známa i jednotka označovaná jako dysthymie, která může být spojena s lehkou formou hypersomnie, tj. subdepresivita zde naopak vede ke spavosti. Zvýšenou pozornost ji věnují zejména v severských státech. U deperesí může tedy nastat porucha spánku ve smyslu plus i minus.

Spánkové poruchy ve stáří nebo syndrom spánkové apnoe dnes patří k velmi frekventovaným tématům a informace o nich by si zasloužila samostatné sdělení. Podobně i otázky psychiatrických aspektů spánku. Některé práce se také zabývaly širšími možnostmi využití léčby intenzivním světlem, např. u směnných provozů. Objevila se i sdělení na téma spánek a hormony, zpracovaná převážně na experimentální úrovni.

Jaroslava Sladká