European psychiatry: growing together in diversity

AEP byla založena v říjnu 1983 a jejím sídlem je Štrasburk. Cílem AEP je nejen podpora a šíření výsledků nejnovějších výzkumných poznatků, ale také jejich uplatňování v klinické praxi. Ve spolupráci s farmaceutickými firmami AEP také uděluje granty, z nich některé jsou určeny výlučně pro mladé výzkumné pracovníky a jsou spojeny se stážemi v evropských výzkumných centrech. Od roku 1988 AEP vydává oficiální vědecký časopis Evropská psychiatrie.

Neuropsychické poruchy dnes představují asi 11,5 % zdravotního břemene světa. V rozvinutých zemích je to podle SZO dokonce 25%. Vezmeme-li vážně slavný výrok Martina Heideggera, v němž nám sděluje, že „příčinou úzkosti je samo bytí ve světě“, není se co divit... Vzhledem k tomu, že podle astrofyziků prý máme jako lidstvo před sebou ještě dobrých šest miliard let života (pokud si to nepokazíme nějakou globální sebevraždou), je nad čím se zamýšlet. Otázky tzv. duševní hygieny (lepší termín zatím pro tuto oblast neexistuje) budou v příštím tisíciletí nepochybně patřit k prioritám jak zdravotní, tak i společenské sféry. Mezinárodní organizace práce například už teď upozorňuje na stres plynoucí z nároků na výkon, typickým znamením doby se stává ztráta generační opory v rodinách (přesun starých lidí do ústavní péče), narůstají psychosomatická onemocnění a prodlužování délky života sebou logicky nese poruchy spojené s vyšším věkem.

Psychiatrie nabývá na významu – nejen jako obor medicíny, ale také průsečík humanitních a přírodovědných oborů vědeckého poznání. Bez interakce a součinnosti řady oborů se například jen těžko můžeme dozvědět co je mysl, a jak funguje. Stále častěji se v tomto smyslu hovoří spíše než o prosté multidisciplinaritě, o přístupu transdisciplinárním.

Toto úsilí odrážela i témata posledního velkého setkání předních evropských odborníků oboru mentálního zdraví a jeho poruch, které se konalo v Praze. Setkání proběhlo za významné podpory farmaceutických firem. Jednou z nich byla i Léčiva a.s., která nemalou částkou přispěla na aktivní vystoupení dvaceti mladých nadějných českých psychiatrů a uspořádala po dohodě s ČSP firemní sympózium v českém jazyce, aby tak podpořila hojnou účast domácích lékařů. Potvrdilo se mj. i to, že v kontextu evropské psychiatrie se co do objemu a kvality odborných informací, ale i dostupností léčby, začínáme přibližovat situaci ve vyspělých zemích.

Po ukončení konference jsme požádali o rozhovor prof. MUDr. Cyrila Höschla, DrSc., ředitele Psychiatrického centra 3. LF UK, Praha.

Řekl jste, že témata, která se objevují na mezinárodních psychiatrických konferencích, odrážejí zpravidla nástup či odliv určitých módních trendů. Současně s nástupem nových, atraktivních témat ale zažívají svůj „come-back“ i některá témata stará – viděna z perspektivy soudobých poznatků, zasazena do nových souvislostí apod. Můžete zmínit alespoň ty, jejichž návrat zasluhuje pozornost?

To se týká především diagnózy a léčby hlavních skupin velkých psychiatrických poruch jako jsou maniodepresivita a schizofrenie. Vedle toho některé diagnózy, které v minulosti „pluly“ pod nálepkami jiných kategorií, se nyní pod vlivem nových objevů v oblasti neurověd osamostatňují. Například obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) byla dříve součástí klasifikace neuróz, nyní se zdá, že je samostatně diagnostikovatelnou jednotkou, která má svůj specifický biologický základ, stále cílenější léčbu farmakologickou (odvozuje se od antidepresiv) i psychoterapii (zejména kognitivně-behaviorální). K dalším z nově osamostatněných diagnóz patří panická porucha (PD), která dříve nebyla jasně odlišitelná od fobických neuróz. Takových příkladů by se našla celá řada.

Témata vztahující se ke schizofrenii a maniodepresivitě se dnes objevují v novém světle, zejména v důsledku obrovského rozvoje zobrazovacích metod, neboť je možno revidovat původní organopatologické hypotézy. Podobně se například v oblasti deprese pozornost psychiatrů zaměřuje na CA3 pyramidové buňky hypokampu a jejich úbytek pod vlivem vleklého stresu a chronické hyperkortizolémie. U schizofrenie i u deprese se věnuje pozornost sníženému prokrvení některých oblastí, zejména spodního frontálního laloku. Otevřely se tak obrovské možnosti, díky kterým lze vizualizovat metabolické pochody v živém mozku a využít zobrazovacích metod (PET, SPECT) k přesnějším detekci morfologických změn in vivo.

Které z novějších zobrazovacích metod už lze považovat za rutinní klinický nástroj?

Zatímco fMR a CT už takovými metodami jsou, o SPECT se dá říci, že je – co do možnosti širšího užití – „v přechodném stadiu“ (umožňuje mapovat například krevní průtok). PET je zatím čistě výzkumnou metodou, a to z mnoha důvodů. Předně, metoda je poměrně nová, do psychiatrie se dostala s jistým zpožděním a donedávna v ČR žádný přístroj nebyl k dispozici. Teprve od letošního roku je plnohodnotný PET umístěn v nemocnici Na Homolce. PET centrum je mj. i součástí Centra neuropsychiatrických studií, které bylo letos ustaveno. Opět se tím pro nás otevřely další možnosti. Navíc využití na celostátní úrovni je v daném případě velmi efektivní. Bilanci prvních výsledků plánujeme nejdříve zhruba za rok.

Zmínil jste další velikou oblast, která ukazuje staré problémy v novém světle – molekulární genetiku. Jsou už v této chvíli známy informace, které by v dohledné době mohly ovlivnit kliniku?

Největším přínosem jsou techniky, umožňující sledovat expresi genů. Zcela novou oblastí se tak stává funkční mapování genové výbavy (tj. nikoli jen registrace odlišností v genovém základu). Ukazuje se například, že nejen působením léků, ale i psychoterapií se velmi významně mění exprese genů. Tím se do nových souvislostí dostává starý problém vrozeného a naučeného – do jaké míry výchova, psychoterapie, lékařské zásahy (psychoterapeutické, medikamentózní či invazivní) ovlivňují expresi genetického základu. Na toto téma vzniká v poslední době řada velice zajímavých studií, zatím spíše v okolním světě. Kontakty mezi těmi, kdo se zabývají molekulární genetikou a psychiatrií, u nás teprve vznikají. Prvním pokusem o styčné fórum bylo Sympozium o psychiatrické genetice v Jihlavě na jaře t.r. Jeho účastníci se seznámili s mnoha pozoruhodnými novinkami. Skupině francouzkých vědců (G. Piétu et al.) se například podařilo pomocí specielní maticové techniky shromáždit profily exprese asi 1 000 genů, které se přepisují v mozku. Jejich výsledky lze nalézt na webové stránce http://idefix.upr420.vjf. cnrs.fr/EXPR/welcome.html. Databáze by měla sloužit jako určitý prototyp integrovaného zdroje ke studiu mozkové fyziologie a patologie.

Ukazuje se, že klíčovým enzymem, který je nyní středem zájmu molekulárních biologů v oblasti studia afektivních poruch, je proteinkináza A (F. Sulser USA). Čím je pacient depresivnější, tím méně je proteinkináza A aktivní. Některá vystoupení na světovém fóru rovněž poukazují na to, jak současné projekty molekulární biologie vedou od genetiky k objevu nových léků.

Jestliže lidský genom obsahuje, jak se uvádí, kolem100 000 genů, neznáme doposud funkci ani jedné čtvrtiny (asi 10-20%) z nich. V mozku, kde se exprimuje 80% genů, známe funkci sotva 1/5. Strategie, která dostala název „Orphan receptor strategy“ (O. Civelli) slouží k hledání nových funkcí a nových transmiterů pro receptory, jejichž geny sice již známe, ovšem s neznámou úlohou. Tato strategie (rovněž „reverzní farmakologie“) vedla v roce 1995 k objevu nového neuropeptidu a od té doby k několika novým neuropřenašečům.

Na kongresu Asociace evropských psychiatrů poukázal sekretář této organizace mj. na potřebu společného postupu při získávání epidemiologických dat s odůvodněním, že „kvalitní výzkum nelze dělat na jednom místě“. Je tedy možno očekávat návrat velkých epidemiologických studií v psychiatrii?

Epidemiologické studie jsou jednou ze zdánlivě nejsnazších a nejlevnějších možností ke zkoumání různých závažných souvislostí duševních poruch. Zpočátku se zdálo, že jako dědicům poměrně dobře evidovaného centrálně řízeného zdravotnictví, nám nic nebrání abychom právě v této oblasti uspěli. Ale ukázalo se, že v ní naopak zaostáváme. Nejpozoruhodnější genetické studie, například na velkých souborech jednovaječných dvojčat, probíhají zejm. ve Skandinávii, částečně v Anglii a v USA.

Nikdo nedovede přesně říci, proč tomu tak je. Jistě k současnému stavu přispěla zhoršená dostupnost osobních dat po roce 1989, centrální evidence se stále komplikovala a tak paradoxně naši badatelé mají dnes někdy situaci mnohem těžší, než jejich kolegové v tradičně demokratických zemích. Také se nedaří získávat nadšence, kteří by současně byli na dostatečné metodologické úrovni, snažili se publikovat v renomovaných světových časopisech apod. Přitom právě epidemiologické studie by mohly poskytnout odpovědi na otázky typu – jaká je skutečně mortalita deprese, zda a jakou roli sehrává komorbidita jinými onemocněními apod. Podle zahraničních zdrojů se zdá, že i po „odfiltrování“ takových proměnných jako je IM, nádorová onemocnění a sebevražda, má deprese jako taková z nějakých důvodů vyšší mortalitu ve srovnání s ostatní populací. Nebo například epidemiologie schizofrenie by mohla testovat hypotézu o schizofrenii jako neurovývojovém onemocnění, jehož základ je dán v některém z období prenatálního vývoje. Některé okolnosti totiž svědčí pro to, že matky schizofreniků prodělaly před porodem závažné virové onemocnění v rámci velkých světových epidemií chřipky nebo, že prenatální vývoj schizofrenních pacientů spadá převážně do období s nižším výskytem vitamínů v přirozené stravě, tj. že se schizofrenici rodí častěji po období vitamínové karence, v pozdním jaru nebo na začátku léta. To všechno jsou hypotézy, které by mohl dobrý epidemiologický průzkum jednak testovat, jednak generovat. Je škoda, že se tak u nás v dostatečné míře neděje. Přitom jde o témata, které se přímo nabízejí a jsou velmi atraktivní.

V posledním období také dochází ke stále zřetelnějšímu překrývání psychiatrie a neurologie. Kde jsou tyto styčné body nejvíce patrné?

Především je tu souvislost s renesancí morfologického myšlení u psychiatrů. Další styčnou oblastí jsou pohybové poruchy v psychiatrii Vyskytují se zejména u schizofrenie a jako důsledek neuroleptické léčby. Ukazuje se, že celé generace nemocných, které byly léčeny neuroleptiky,onemocněly tardivními dyskinézami, která jsou vyvolány téměř výlučně neuroleptickou psychiatrickou léčbou. Ta se v současné době mění a přechází se od klasických neuroleptik k novým, atypickým, které působí tyto pohybové poruchy také, i když v mnohem menší míře. Pokračuje proto hledání nejvhodnějších modelů léčby. Naproti tomu neurologové, kteří se pohybovými poruchami zabývají, jsou nuceni stále více studovat centrální mechanizmy, s nimiž psychofarmakologie už delší dobu pracuje (dopaminergní přenos, další receptory a mediátory).

Třetí velkou styčnou oblastí je studium spánku a spánkových poruch. Objevují se už i spánkové laboratoře (tradičně neurologické, jako např. na neurologické klinice 1. LFUK; u nás první psychiatrická byla otevřena v Psychiatrickém centru), které studují poruchy spánku z hlediska psychiatrického. Jde zejména o studium spánkové architektury u deprese, pro kterou je typické hromadění REM fáze na začátku noci, zatímco ke konci jí ubývá (= inverzní architektura spánku). To také souvisí s fenomenologií velké deprese, při níž se nemocní velmi časně budí. Tyto mechanizmy, které kliničtí psychiatři znají, je nyní možno studovat na novém somnologickém neurofyziologickém základě a ve světle nových poznatků – rozšířily se možnosti registrace všemožných parametrů, od EEG až po měření oxygenace krve během noci, rytmicity dýchání, zvukových fenoménů v dýchacích cestách, registrace pohybů, tělesné teploty, srdečního pulzu apod.

Jedna z hlavních přednášek zmíněné konference měla název: „Maligní smutekevoluční psychologie deprese“. Můžete stručně vysvětlit podstatu této teorie?

Vychází z toho, že deprese je něco jiného, než pouze smutek. Naznačuje rovněž, že chorobná deprese připravuje terén pro nástup další deprese a jakoby snižuje práh, který je třeba pro rozvoj další fáze onemocnění překonat. Neléčená deprese se prohlubuje a jejím smrtelným příznakem je sebevražda. Odtud přirovnání k malignímu onemocnění. Evoluce je u deprese studována ze dvou aspektů. Jednak jako fylogeneze (evoluce v přírodě), jednak ontogeneze (ve smyslu evoluce u jednotlivce). Z pohledu ontogeneze se zdá, že pro rozvoj depresivního onemocnění je třeba trvalé, vleklé traumatizace, ve formě chronického distresu. I když se zdá, že konkrétní postižení je mírné, vede k vyššímu tlaku na činnost kortikotropní osy a tato chronická hyperkortizolémie, byť subklinická, ale zato vleklá, vyvolává biologické změny v mozku, které nesmírně usnadňují rozvoj chorobné deprese. Ta je tedy spíše důsledkem tohoto procesu, než nějakou reakcí na akutní podnět. Přestože je třeba, podle klasické diferenciální diagnostiky, rozlišovat mezi zármutkem a depresí, současně je nutno respektovat imožnost hlubších souvislostí těchto fenomenů. Doloženým faktorem zvýšené rizikovosti pro vznik chorobné deprese, který odhalily právě epidemiologické studie, je ztráta rodiče v dětství mezi 7.-13. rokem života.

V rámci terapie deprese je také často diskutována tzv. transkraniální magnetická stimulace (TMS), jako nadějný nástupce elektrokonvulzivní metody. Je TMS pro současnou praxi přínosem?

K vyhodnocení role, účinnosti a vhodnosti TMS dnes nemáme dostatek vlastní zkušenosti ani dat. I tam, kde se jí věnují, například na některých pracovištích v Německu a USA, používají tuto metodu zatím pouze výzkumně. Ale je to jistě postup, který má řadu zajímavých teoretických zdůvodnění. Například tím, že se mění intenzita magnetického pole nad určitou oblastí, je proud indukován, podobně jako v elektromagnetické cívce. Působení je tak lokálnější a mírnější, než při elektrokonvulzi (ECT). Je to tedy metoda mnohem šetrnější, subjektivně příjemnější, navíc při zachování některých pozitivních principů ECT.

Objevily se nějaké nové, spolehlivější markery deprese?

Přestože se občas nějaké objeví, jejich specifičnost a citlivost většinou ještě není dostatečně průkazná. Tím nejspolehlivějším zůstává pozitivita v dexametazonovém supresním testu. Dalším markerem je už zmíněná obrácená architektura spánku, aj. Čeho ale přibývá, jsou atraktivní možnosti, jak depresi ovlivňovat mimo klasické mediátorové systémy (serotonin a noradrenalin). Například stimulací nervových růstových faktorů, tj. genovou manipulací (experimentální infekcí viry, jakožto genovými vektory). Další velmi zajímavou oblastí je možnost zasahovat farmakologicky do biologických rytmů, kde se zkouší deriváty melatoninu. Nabízí se možnost využít synchronizaci rytmů k odstranění deprese. Dalším „synchronizátorem“ biologických rytmů u deprese je světlo. Odtud účinnost fototerapie, která je sice přechodná, ale rychlá, což je přínosné u některých nemocných, pro něž je obtížné čekat delší dobu na nástup účinku antidepresiv.

Na závěr otázka k tématu, které bylo na konferenci zařazeno v sekci: Nové poznatky 2000, a na jehož aktuálnost upozorňují už delší dobu odborníci zabývající se léčbou bolesti – opiátová závislost. Jakou roli podle Vás sehrála kampaň zvaná „opiátofóbie“?

Bohužel, zatímco ti skutečně závislí na opiátech zůstali „opiátofóbií“ nedotčeni, postihla tato restriktivní kampaň silně lékaře, kteří by s nimi naopak měli pracovat daleko více. Důsledkem toho je skutečnost, že je u nás jedna z vůbec nejnižších preskripcí opiátů v civilizovaném světě. Doplácejí na to nemocní s nevyléčitelnou, velkou chronickou bolestí, jinak neovlivnitelnou. Ti jsou stále poddávkováni a dokonce i v terminálních stádiích je jim tato ověřená a mnohdy jediná možnost úlevy odpírána.

Jaroslava Sladká