|
Zpět na výběr čísla Obsah 10/2002
|
3x pro praxi Kardiologie a psychiatrie 1. Kombinovaná léčba aspirinem a warfarinem po infarktu: ano či ne? První část série „3x pro praxi" doplňuje text, uvedený v minulém čísle Medicíny (na str. 4), týkající se interakcí warfarinu. Je známo, že jak aspirin tak warfarin působí pozitivně na dobu přežívání po infarktu myokardu (IM). Liší se účinnost a bezpečnost samostatně podaných léčiv a jejich kombinace? Studie CHAMP porovnávala účinnost samotného aspirinu a kombinace aspirinu s warfarinem na vzorku 5 059 pacientů (prům. věk 64 let, 98% mužů, 37% již IM prodělalo, 8% mělo městnavou chorobu srdeční, 27% diabetes, 55% hypertenzi a 45% bylo aktivních kuřáků). Ze studie byli vyloučeni všichni, jejichž očekávané přežívání bylo nižší než 2 roky a uživatelé NSA, jiných antikoagulantů či ilegálních drog. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin - první dostávala aspirin (162 mg/den), druhá aspirin (81 mg/den) + warfarin (byl průběžně titrován na INR 1,5-2,5). Primárním sledovaným hlediskem byla mortalita. Sekundárními byly: opakovaný výskyt IM, mrtvice a výskyt krvácení. Jednotliví pacienti byli sledováni v průměru po dobu 2,7 roku. Výsledky: ve sledovaném intervalu došlo celkem k 438 úmrtím v „aspirinové" (A) skupině a ke 444 úmrtím ve skupině, léčené kombinací obou léků (K). K opakovanému IM došlo u 13,1% A a 13,3 K, mrtvice postihla 3,5% A a 13,1% K. Zajímavé je, že oddálení začátku léčby neznamenalo zvýšení rizika ani v jedné skupině. Z dalších výsledků: k výskytu závažného krvácení došlo u 0,72% A a 1,28% K (statisticky významný rozdíl, riziko u K bylo vyšší l,78x). Většinou šlo o krvácení do GIT. Riziko méně vážného krvácení bylo rovněž vyšší u K (4,63). Ve výskytu intrakraniálního krvácení nebyl mezi oběma skupinami shledán rozdíl. Doporučení pro praxi: Výsledky studie ukázaly, že ve sledované skupině mužů po IM (s hojným výskytem diabetů a hypertenze) se vliv kombinované léčby oproti podávání samotného aspirinu neprojevil snížením mortality. Lze tedy říci, že u pacientů po IM nepřináší doplnění aspirinu o warfarin žádné podstatné výhody. Léčba samotným aspirinem je navíc zřetelně bezpečnější, než kombinovaná léčba. Studie: LD.Fiore,
Circulation 2002;105:557-563 2. Porovnání účinnosti ARB a inhibitorů ACE a pacientů se srdečním selháním Blokátory angiotensinových receptorů (ARB) by teoreticky měly být účinnější než inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI). Zda však takový předpoklad platí i v praxi, zjišťuje následující metaanalýza. Autoři prošli všechny známé databáze a objevili 17 studií, které porovnávaly účinnost ARB a/nebo ACEI oproti placebu i mezi sebou navzájem. Všechny studie trvaly nejméně 4 týdny, byly znáhodněné a slepé, pacienti byli klasifikováni ve třídách II-IV podle NYHA. Celkem byly hodnoceny údaje téměř 12 500 pacientů (ve studiích byl prům. věk většinou mezi 56-73 lety, 48-100% mužů, třída IV mezi 2-15%). 7 studií srovnávalo účinek ARB a placeba, 6 ARB s ACEI a rovněž 6 ARB + ACEI vs. pouze ACEI. Bylo využito pěti jednotlivých preparátů ARB: losartan (v 9 studiích), candesartan (3), valsartan (3), irbesartan (1) a eprosartan (1). Délka léčby se pohybovala mezi 4 týdny a 1,5 rokem. Primárním sledovaným hlediskem metaanalýzy byla mortalita pacientů (hodnocena ve všech studiích). Sekundárním hospitalizace pro srdeční selhání, zhoršení stavu (symptomů) a výskyt komplikací. Údaje o hospitalizaci sledovalo pouze 6 studií, šlo však o studie s nejvyšším počtem účastníků. Výsledky: primární analýza (všechny studie) neukázala rozdíl v mortalitě (ze všech příčin). Rovněž při jednotlivém hodnocení výsledků studií, porovnávajících ARB s placebem, ARB a ACEI a ARB+ACEI vs. ACEI nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v mortalitě. Kombinace ARB + ACEI byla úspěšnější ve snížení míry (délky a četností) hospitalizace u pacientů se srdečním selháním. Doporučení pro praxi: Metaanalýza všech studií, dostupných do dnešního dne, neprokázala vyšší vliv léčby ARB na snížení mortality osob se srdečním selháním. Přesto však mohou být ARB prospěšné u těch pacientů, kteří nemohou být léčeni ACEI. Kombinace obou léků sice podle výsledků snižuje míru hospitalizací, ale je třeba vypracovat další studie, které by se zaměřily na vyhodnocení a porovnání nákladů na takovou léčbu (delší hospitalizace vs. dražší léčba). Shrnuto: léky první volby u pacientů se srdečním selháním zůstávají ACEI. ARB ponecháváme v záloze pro ty, kteří nemohou být ACEI léčeni. Studie: P.Jong, J.Am.Coll.Cardiology
2002;39:463-470 3. Je účinná změna třídy antidepresiva u pacientů s depresí, neodpovídajících na léčbu? U depresivních pacientů, kteří neodpovídají na farmakoterapii, máme několik možností. Jedna z nich - přechod na jinou třídu antidepresiva - je tématem posledního příspěvku. Vzorek byl vybírán z osob s chronickou těžkou depresí podle DSM--III-R. Vyloučeni byli všichni s úzkostnými poruchami, poruchami nálady, psychózou, poruchami osobnosti a abusem ilegálních drog, a ti, kteří byli již v minulosti léčeni alternativní třídou antidepresiv. Celkem 207 vybraných ambulantních pacientů ve věku mezi 21 a 65 lety neodpovídalo na léčbu buď imipraminem (tricyklické antidepresivum, nejméně 50 mg/den) nebo sertralinem (antidepresivum SSRI, nejméně 150mg/den), trvající 12 týdnů. 81% z nich (168 osob) bylo na dalších 12 týdnů převedeno na alternativní typ léčby - ti, kteří byli původně léčeni imipraminem, dostávali sertralin a naopak. Dávkování bylo individuální, do maximální dávky 300 mg/den (imipramin) a 200 mg/den (sertralin). Psychoterapii mohli po dobu studie využívat pouze ti z účastníků, kteří na ni docházeli nejméně 3 měsíce před jejím začátkem. Placebo nebylo použito - existovala obava z výrazného zhoršení stavu u neléčených kontrol (všichni účastníci trpěli chronickou těžkou depresí). Pokrok v léčbě jednotlivých pacientů byl hodnocen podle Hamiltonovy stupnice a škály CGISI. Byly brány v úvahu také další faktory, s depresí související (absence v práci, návštěvy lékaře, hospitalizace apod.). Výsledky: ke zlepšení došlo u obou skupin. U pacientů, převedených ze sertralinu na imipramin (prům. dávka 221mg/den) došlo ke zlepšení u 44% pacientů, u opačné (sertralin, prům. 163 mg/den) dokonce u 60%. „Odpad“ ze studie byl vyšší u těch, kteří přešli na imipramin - příčinou byly nežádoucí účinky. K úplné remisi došlo u 32% pacientů (sertralin) a 23% (imipramin). U poloviny všech účastníků však projevy deprese přetrvávaly bez ohledu na změnu léku. Doporučení pro praxi: Zhruba polovina pacientů reaguje na změnu třídy antidepresiva příznivě. Bohužel, k remisi dochází i po změně jen u 20-30% pacientů. Lze říci, že lepší výsledky jsou dosahovány při změně z tricyklických na SSRI než naopak. Nicméně - ačkoli je pravda, že změna třídy antidepresiva může v některých případech pomoci, nejde u osob s chronickou těžkou depresí o žádné pravidlo. Studie: M.F.Thase,
Arch.Gen.Psychiatry 2002;59:233-239 podle J. Family Practice 2002;51:508-518 na www.jfponline.com shp. |
